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病例讨论1
XXX,男,53岁。以“一周前体检行CT检查发现发现腹膜后肿物”入院。既往疾病史:高血压1年,规律服药,但血压控制情况和用药均不详;否认冠心病和糖尿病史。2
查体:W:53Kg,T:36.3℃,HR:82bpm,BP:145/85mmHg心肺检查未见异常ECG:窦性心律,正常范围心电图。3
CT回报左后下纵膈脊柱旁见一团块状软组织密度影,边缘光整,大小约6.6cm×9.3cm,其内密度不均,左肾及肾上腺受压移位,增强后病灶实质部分明显增强。结论:左下后纵膈占位性病变,神经源性肿瘤可能性大。4
神经源性肿瘤为最常见的原发性后纵隔肿瘤,绝大多数发生于后纵隔脊柱旁沟处。病理上良性占多数,包括神经鞘瘤、神经纤维瘤和节细胞神经瘤,恶性的有恶性神经鞘瘤(神经性肉瘤)、节神经母细胞瘤和交感神经母细胞瘤。较少见的有从副神经节发生的良、恶性嗜铬细胞瘤,能分泌肾上腺素,临床上呈波动较大的高血压。5
实验室检查:血尿常规、醛固酮立卧位、血管紧张素等未见异常。术前诊断:腹膜后肿物。拟在全麻下行:经腹腹膜后肿物切除术。6
入室(8:00)HR:80bpm,BP:140/85mmHg。长托宁0.5mg静注。麻醉诱导(9:15):苏芬太尼20ug,丙泊酚100mg,顺式阿曲库铵10mg,顺利施行气管内插管,行机械通气。调整通气参数,维持EtCO230~35mmHg。麻醉维持:吸入七氟烷,静注丙泊酚、顺式阿曲库铵。7
手术开始阶段(9:30~10:00)HR:75bpm,BP:120/70mmHg左右。10:00探查腹腔,HR:105bpm,BP:180/100mmHg。应对措施:加深麻醉,但效果不明显,HR:105bpm,BP:160~145/95~85mmHg。8
9:30~11:00手术处于外围探查和尝试游离阶段由于预计出血量很大,在此期间大约输液2000ml。Cvp:13cmH2O。9
11:10~11:50HR:128bpm,BP:185/105mmHg。静脉相继注入亚宁定、艾司洛尔、酚妥拉明,HR:130~135bpm,BP:160~120/90~70mmHg。在此期间手术处于肿瘤游离的关键期,特点是:断肿瘤血管、间断压迫肿瘤。由于隐隐怀疑化学感受器瘤,在此期间继续快速输液,输液约为1000ml。11:30外科医师调整医师组合,准备切瘤,11:40我们提示外科医师减缓切瘤速度。Cvp:10~13cmH2O。10
从麻醉开始到此2:30,共计入液3500ml(含麻醉前入液500ml),累计注入亚宁定10mg,酚妥拉明4mg,艾司洛尔50mg。由于BP最高不过185mmHg,故对诊断化学感受器瘤仍然犹豫。血气1、2、3,提示高血糖,未做处置。事后分析:患者既往没有糖尿病病史,术中没有输入大幅度提升血糖的液体,此时的血糖上升可能为该肿瘤受压后的一种表现。11
血气111:16pH:7.26pCO2:49PO2:101Na+:134K+:3.3Ca++:0.99Glu:17.4Lac:4.5Hct:46HCO3-:22BE:-5.1SO2:97Hb:14312
血气211:42pH:7.31pCO2:35PO2:230Na+:133K+:2.9Ca++:0.89Glu:18.4Lac:5.3Hct:40HCO3-:17.6BE:-8.7SO2:100Hb:12413
血气311:54pH:7.42pCO2:42PO2:193Na+:141K+:2.6Ca++:1.36Glu:15.8Lac:5.5Hct:28HCO3-:17.2BE:2.7SO2:100Hb:8714
11:50BP突然下降,手术医师告知肿瘤已被切除。BP进一步下降,SBP进行性下降到30mmHg。全力输液(四路输液),静脉注射肾上腺素、去甲肾上腺素。12:25,BP:95/55mmHg,HR:95bpm。在此期间暂停手术。血气4。Cvp:5~10cmH2O。15
血气412:07pH:7.38pCO2:38PO2:181Na+:138K+:3.6Ca++:0.93Glu:13.9Lac:5.7Hct:24HCO3-:22.5BE:-2.6SO2:100Hb:7416
12:30BP趋于平稳,继续手术,继续快速输血、输液。血气5、6。11:50~12:20大约输液2500ml,内容为代血浆、晶体液、红细胞和白蛋白。12:30开始静注胰岛素,对应补充KCl。Cvp:10~16cmH2O。17
血气512:31pH:7.4pCO2:37PO2:259Na+:137K+:3.7Ca++:1.05Glu:12.9L
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