护理文书书写规范及要求(2).ppt

护理文书书写标准及要求

护理文书更改目的把时间还给护士把护士还给病人节约护士书写时间提高根底护理质量

新标准指导思想摒弃“无用功〞表格式护理文书医护记录互补、统一留有一定余地专科护理记录单

文书种类

随着优质护理的深入以及?等级综合医院评审标准实施细那么(2021年版)?对护理工作的具体要求，全省标准的护理文书书写，为此安徽省组织护理专家在学习病历书写根本标准的根底上，结合医院特点制定了本标准，以标准护理文书书写，确保病人平安和护士平安，更好地提供符合病人需求的护理效劳。

根本要求

根本要求4.书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上〔记录者本人用蓝黑笔画双横线，修改者用红色笔画双横线〕，然后更正，保存原记录清楚、可辨，并注明修改日期、时间、修改人签名，不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹。每页版面修改次数不超过两处，每处不超过俩字，否那么由原来笔迹者重抄。5．因抢救危重症病人未能及时书写记录时，当班护士应在抢救后6小时内及时据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。6．文件书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用公历年，采用24小时制记录，具体到分钟。如：20:18

特殊护理记录单血液透析护理记录单书写内容及要求1.1血液透析记录单应用于所有血液透析患者。1.2楣栏内容按照患者真实情况填写。科室、病人姓名、性别、年龄、日期、住院号、诊断、透析次数、床号由护士在透析前填好。1.3病人体重栏由护士根据病人实际体重填写，体重精确到0.1kg。1.4病人情况中水肿、心力衰竭和出血倾向进行勾选，特殊情况在其他栏进行描述。透析方式、透析时间、抗凝方法遵医嘱填写。1.5病人上机后常规每小时测量1次血压、脉搏，记录机温、静脉压、跨膜压、超滤量、肝素用量、钠浓度等。1.6透析中病情变化、突发状况和临时用药等护士可直接记录在备注栏内并签名。1.7内瘘穿刺项和下机拔针项进行勾选并签名，假设有机器故障标明机型、机号，详细描述原因。

二、体温单填画要求

体温曲线的绘制用蓝笔将所测体温绘于体温单上。口温用“●〞表示，腋温用“×〞表示，肛温用“○〞表示，两次体温之间用蓝线相连。超过38.5℃物理降温或药物降温半小时后，所测的体温画在物理降温前的同一纵格内，以红“○〞表示，并用红虚线相连，下一次体温应与降温前体温相连。降温后，假设体温不降或上升者，可不绘制降温体温，在护理记录中作相应的记录。继续采取相应的措施体温不升，低于35℃者，在34-35℃处用蓝黑笔纵向书写“不升〞。〔应有相应的护理措施〕患者由于诊疗活动而外出、拒测等原因未测体温时，在35℃线以下相应时间栏内用蓝黑笔纵向填写“外出〞、“拒测〞等字样，前后两次体温曲线断开不相连，每天最多写2次外出(7:00，15:00)。临时外出回病房后一定要补测。

脉搏、心率曲线的绘制脉搏用红“●〞表示，两次脉搏之间用红线相连如脉搏与体温重叠，那么先画体温，再将脉搏用红圈画于其外。脉搏短绌的患者，其心率用红“○〞表示，两次心率之间也用红直线相连，在心率与脉搏曲线之间用红斜线填满。使用心脏起搏器的患者，心率应以“〞表示，相邻心率用红线相连。

呼吸曲线的绘制呼吸用蓝“○〞表示，两次呼吸之间用蓝直线相连使用呼吸机者，呼吸应以表示，相邻两次呼吸用蓝直线相连如呼吸与体温重叠，那么先画体温，再将呼吸用蓝圈画于其外。

血压曲线的绘制收缩压“∧〞、舒张压“∨〞标示，两次血压之间用蓝线相连。我们在临床上还根本上是书写数字，如120/80mmhg

在体温单绘制图以下栏内用蓝黑笔记录大便次数、尿量、血氧饱和度等，病人无相关检测工程可以不写。工程栏已注明计量单位名称的，只需填数字，不必写单位。大便次数均于下午测体温时询问，结果记入当天的大便栏内。大便失禁或人造肛门者用“﹡〞表示，灌肠用“E〞表示；灌肠后排便一次用“l／E〞表示。导尿以“C〞表示：保存导尿，需记尿量以ml/c记录，小便失禁用“※〞表示。新入院患者使用体温单的首次血压、体重常规记录在体温单相应栏内。医嘱每天测一次血压，那么填入上午栏，每天测二次血压，那么填入上、下午栏。按医嘱要求每天测量血压3次以上〔含3次〕者，可在护理记录单上填写。

9住院患者每周均需测量体重，记录于当天相应格内；危重患者或不能下地活动者，应以“卧床〞表示。10.药物过敏栏：填写过敏反响的药物名称〔填写于做过敏试验的相应日期栏内〕；假设入院评估有过敏史，将药物名称填在入院当天的过敏史栏内〕，并于每次更换体温单时转写。

11.出量：24小时〔7:00～次日7:00〕统计总量一次，夜班于次日晨7：00把数字填入前一日栏内。〔缺乏24小时注明多少小时出量〕按医嘱要求，记录各种出量。一