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病例讨论记录格式范文
病例讨论记录
（一）对临床上病清危重或诊断、治疗有困难的病人应组织
病例讨论。
（二骗例讨论应另开专页书写，标题居中。
（三脑例讨论记录内容：
1.病例讨论的时间、地点、参加人员（姓名及职务）及主持人。
2.经治医师对病清的介绍。
3.参加讨论医师发表的意见。
4主持人所作的总结
（四）病例讨论示
病例讨论
时间：20**年n月25日，上午9时。
地点：保健科办公室。
参加人员：保健科张某某主任、消化科林某某主任、普外科
刘某某主任、放射科马某某副主任、保健科王某某医师、肖某医
师。
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主持人：张某某主任。
王某某医师：报告病例如下（可省略不记）。患者王某某，男，
63岁，师职离休干部。因间歇性左上腹疼痛进行性加重2月余，
剧痛向腰部放射2天，于2朋1年10月24日入院。查体：体温
38
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150/75mmHg,左上腹压痛向背部放射，无反跳痛。按急
性胰腺炎给予禁食、抑制胰腺分泌、抗生素等对症治疗，腹痛曾
有所减轻。10月27日下午腹痛加重，继续按胰腺炎治疗1月余，
腹痛日渐加重，并出现慢胜消耗性病容和阻塞胜黄疽。曾作内镜、
CT、B超检查，除发现胆囊结石、肝内胆管扩张外，无其他阳性
发现。
张某某主任：患者腹痛2月余入院，按急性胰腺炎治疗1月
余无效，病情呈进行性加重，目前出现黄疽、恶病质，治疗效果
不佳，特请各位主任一起讨论诊断和治疗问题。
马某某副主任：从CT扫描片看，1998年即有胆囊结石，胆
囊不大；今年n月7日CT扫描见胆囊结石仍在，胰腺水肿，不能
排除胰腺癌；昨日CT示肝内胆管扩张，结石较前减少，胰腺缩小，
无明显包块。有无腹部肿瘤，从CT片上看无法断定。
林某某主任：虽然目前各种检查结果无法证实肿瘤的存在，
但从临床特点分析，有胆囊结石史3年多，从无症状发作，而此
次发作是先出现上腹痛，继而进行性加重并向腰背部放射，夜间
较白天重，而后又出现阻塞性黄疽、漫性消耗病容，用急性胰腺
炎或结石梗阻胜黄疽难以解释，应考虑肿瘤的问题，但胰腺炎与
肿瘤有时也很难鉴别。选择性腹腔动脉造影及ERCP检查有诊断
价值，但最好是手术探查，从根本上解决诊断和治疗问题。
刘某某主任：按急胜胰腺炎治疗病清无好转，且逐渐加重、
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病人的身体条件能耐受手术，应尽早实施。手术目的：
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如肿瘤尚未广泛扩散，可手术切除，或姑息手术，以维持正常的
生理功能；如]泛转移扩散则无法手术治疗；②行胆道转流术，以
解除梗阻，缓解症状，但不一定能根治；③如为胆结石或胰腺炎
所致，可从根本上解决问题。
张某某主任：各位主任发表的意见，可归纳为：用急性胰腺
炎、胆石症解释临床症状有困难，存在肿瘤的可能胜较大。但目
前所有的检查结果都难以诊断，有必要手术探查。首先可明确诊
断，条件允许可行姑息手术或根治手术。目前患者的身体状况尚
能耐受手术，应积极采取措施，力争早日手术，尽可能挽救病人
生命。经与患者家属商量同意后即可转外科手术。
张某某/王某某
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