病历存在的问题及整改措施(三甲医院完整详细资料).pdfVIP

一、存在问题：

1.存在上级医师签名不及时现象。

2.部分疑难病例讨论缺乏中医内容。

3.某些病例的病史采集不全面，有漏诊现象。

4.部分病历存在拷贝后审查不严谨现象。

5.医生采集病史不认真，如入院记录“无药物过敏史”与病人实际情况不符合。

6.部分运行病历打印不及时。

7.首页：部分项目记录不详，如身份证、地址、出院诊断填写不全等。

8.出院记录：诊疗经过内容简单；出院医嘱不详；对于需要复诊的病人未写随诊

期限。

9.临床路径落实不到位。

10.病历不按规定的内容和格式书写。

11.有病历代签名现象规范签名

12.诊断不完整完善诊断

13.病程及医嘱有修改各项操作均应在病程记录中详细记录

14.签知情同意书者为非授权人按要求执行（单否）

15.病程记录未体现抗生素使用分级管理抗生素分级管理

16.病程记录中查房时间位点不明确手术标本未提是否送病检

17.技术操作未签字

18.上级医师查房记录书写不规范，主诉书写不规范，个人史及病情告知书简单。

病情告知书科主任未签字。

19.治疗计划不具体，如无拟行手术名称，主要治疗药物名称、术后处理措施、

注意观察、监测项目等。

20.病程记录中，出现新症状和体征、发生的并发症、治疗结果及其反应、重要

医嘱更改理由、向患者告知病情和诊疗情况、原诊断的更改和新诊断的确立并说

明其依据，重要及特殊检查结果的分析和对比说明、术后及出院时有无引流管、

是否析线等内容有较多的缺漏，观察病情记录也不够细致。

21.上级医师查房内容包括补充的病史和体征，诊断及依据、鉴别诊断分析、诊

疗计划等流于形式，过于简单，或者过于烦琐没有重点，未体现上级医师真实水

平。

22.术前准备情况的记录不完善；术后首次病程记录缺小项；手术记录无手术是

否顺利、术中出血、输血、输液、尿量、标本是不送病检等情况的记录；观察项

目记录不够细致。

23.术后医嘱、重整医嘱未按要求另页书写，无日期、时间、医护人员签名；时

间未具体到分钟，个别医生仍按24小时制书写；书写药品名有商品名或不写剂

型现象；医嘱取消在病程记录中未说明理由。

24.阳性辅助检查结果未在病程记录中分析及秉取对策。

25.现病史书写太简单，主诉没有突出最主要症状。

26.既往史特别是与本次疾病有关的即往病史填写不详细。

27.首程中无鉴别诊断或鉴别诊断太简单，仅列举病名，诊疗计划不全面合理。

28.实验完阳性检查结果在病程记录中无分析及对策。

疾病不能专科专治，必要的会诊没有进行。

30.医嘱中药物更换、停止、取消在病程中无记录说明。

31.重要用药、主要检查，重要治疗在病程记录无记载。

32.手术记录不全面现象较多。

33.病人要求出院未在病程记录上鉴字。

34.特检及化验单缺失情况较普遍，眉栏部分空项多。

35.入院48小时无血和（或）尿常规检查。

36.医嘱单页码未填，重整医嘱不规范，未划红线。

37.知情同意书只有鉴名，没有签署意见。

38.缺阶段小结。

39.病历修改不规范。如修改几处，修改时间未写。

40.个别医技报告单涂改。

41.出院记录无本院医师签名，诊疗经过，出院医嘱过于简单。

42.病程记录不规范：主要表现为重要医嘱更改无记录。阳性辅助检查结果无记

录分析及对策，缺每周一次的科主任查房记录，重要的诊治措施来记录或记录简

单。

43.手术前一天或出院前一天无病程记录。

44.非正常出院病历（包括自动出院病人，未痊愈或好转病人，未拆线病人）病

程记录中患者和（或）家属未签名。

45.病程记录时间不清或间隔时间过长。

46.医嘱书写不规范：如剂型、剂量、用法不清，重整医嘱未划红线，未另页书

写，换药、拆线无医嘱等。

47.对输血病人一定要有输血前感染性疾病复查，输血病例要在病程录或手术记

录中记录输血适应症、输血品种、输血量及输血效果。

二、整改措施：

1.培养良好的习惯，注重细节，要有严谨的工作态度，加强作风建设。

2.注重内部控制，科主任要发挥应有作用，及时对疑难病例进行会诊讨论。

3.对临床医师进行病历书写规范化培训并进行考核。强化医护人员培训，坚持病

历质量检查，定期举办病案展评，各级医师和护士应对自身的病案进行自查，病

案质量控制与医师的个人考评挂钩。

4.各临床科室要引起高度重视，科主任要严格要求，质控医师和质控护士要严格

把关。

5.各科室要加大对临床路径的管理，按照相关规定严格执行。

6.实施对临床医师的严格要求、严格训练，接受和锻炼医学诊断的思维方法