湿热类温病的要点课件.pptVIP

第八章湿热类温病

第一节湿温l定义:l湿温是湿热病邪所引起以脾胃病变为中心的急性外感热病.初起以恶寒少汗,身热不扬,身重肢倦、胸闷脘痞、苔腻、脉缓为主要临床表现，病机演变主要稽留于气分，病变过程中既可湿热化燥伤阴，也可湿盛困阻伤阳。发病较缓，病势缠绵难愈，病程较长，发病季节以夏末秋初为多。

l沿革：l湿温病名首见于《难经.五十八难》：“伤寒有五，有中风、有伤寒，有湿温、有热病、有温病，其所苦各不同。”又说：“湿温之脉，阳濡而弱，阴小而急”。但仅言其脉而未述其证。l晋．王叔和则首先论述了湿温的病因和证治，他在《脉经．病不可发汗证》中说：“伤寒有湿温，其人常伤于湿，因而中暍，湿热相搏，则发湿温。病苦两胫逆冷，腹满叉胸，头目苦痛，妄言，治在足太阴，不可发汗，汗出必不能言，耳聋，不知痛所在……治湿温如前证，白虎汤主之”。l宋．朱肱《伤寒类证活人书》提出湿温当用“白虎加苍术汤主之”，较之白虎汤更为对证。可见，金元之前对湿温的认识，主要是作为热病挟湿的辨证与治疗。l金元．刘河间《素问病机气宜保命集.病机论》：“治湿之法，不利小便，非其治也”。l明．吴又可著《温疫论》，创达原饮一类方剂，用治湿温邪踞膜原之证，亦甚恰当。。

l清.叶天士对湿温病阐发尤多，他在《温热论》中说：“又有酒客里湿素盛，外邪入里，里湿为合。在阳旺之躯，胃湿恒多；在阴盛之体，脾湿亦不少，然其化热则一”。说明湿热病的产生内因是脾胃失健，外因是感受外湿，内外相引，则病湿热。且随人体体质不同而有不同的病机变化。“外邪伤人，必随人身之气而变”，胃热重的，病机多呈现热重于湿之证。脾湿重的，病机多呈现湿重于热之证。治法上，提出“通阳不在温，而在利小便”、“渗湿于热下，不与热相搏”等分消湿热、化气利湿等方法，对湿温病的治疗很有指导意义。l与叶氏同时代温热学家薛生白，著《湿热病篇》，详尽地论述了湿热病的因证脉治，最为突出的是，明确提出了湿热病的发病机理是：“邪由上受，直趋中道，故病多归膜原。”病变部位“属阳明太阴者居多，中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴”。在治疗上，根据病位之深浅，湿与热之孰轻孰重，以及邪正之消长情况，制订了芳香宣透、宣开肺气、辛开苦泄、苦温燥湿、清热利湿、清营凉血、生津养液、补益气阴等治法，用药颇中肯。

l继薛氏之后，吴鞠通《温病条辨》对湿温病分三焦论治，创制了三仁汤、黄芩滑石汤、杏仁滑石汤、五加减正气散、薏苡竹叶汤等不少名方，疗效卓著，为后世广为采用。l至此，湿温始作为一种独立的疾病而被确定

二、病因病机

湿从寒化，湿胜阳微“中气实则病在阳明中气虚则病在太阴”湿重于热湿困中焦湿热中阻湿热蕴毒黄疸湿渐化热湿热并重自口鼻而入湿热中阻湿热病邪脾胃内伤邪遏卫气湿热酿痰蒙蔽心包白培邪阻膜原湿流下焦热重于湿薛生白：“太阴内伤湿饮停聚，客邪再至内外相引，则病湿热”湿浊蒙上泌别失职化燥入血：伤络便血气随血脱湿阻肠道传导失司

l湿温病主要病机特点:l1初起以湿遏卫气为主要病病理变化。l2阻滞气机、湿热流连气分，以脾胃为病变中心。根据中气的盛衰，可表现为湿重于热、湿热并重、热重于湿之证。如薛生白所说“中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴”。l3湿邪燥化后其病理变化与一般温热类温病基本相同。在湿温病的发展过程中，若湿随热化，热势转盛，而湿邪逐渐消失，直至呈现但热无湿的证候时，便称为湿邪“燥化”。气分湿邪燥化，可见热盛津伤、阳明腑实等病证，热入营血分后，可见热盛动血之证，不过本病以肠络损伤而致的便血为多见。l二诊断l三鉴别诊断

l四、辨证论治l首先，依舌象辨析湿与热之孰轻孰重。湿偏盛者，苔白腻、白滑或白厚腻如积粉，舌质略红。严鸿志《感证辑要．湿热证治论》指出：“湿多者，湿重于热也，其病多发于太阴肺脾，其舌苔必白腻，或白滑而厚”。热偏盛者，苔黄厚腻、或黄滑，舌质红。《感证辑要.湿热证治论》指出：“热多者，热重于湿也，其病多发于阳明胃肠…..其舌苔必黄腻，舌之边尖红紫欠津，或底白罩黄混浊不清，或纯黄少白，或白苔渐黄而灰黑”。若因湿阻热郁，郁热内迫深入营血，虽舌苔尚白腻或黄腻，但可见舌质红绛。所以舌苔与舌质的变化，清楚地表明了湿温病中湿与热的多少与轻重程度。并可揭示出湿温病进一步发展的趋势。l薛生白：“凭验舌以投剂，为临证时要诀”

l其次，依症状辨别病变所在的部位,及卫气营血浅深层次。病在上焦：头痛恶寒、身重疼痛，胸脘痞闷，或神志昏蒙者、咽喉肿痛、白培病在中焦：脘腹痞胀，恶心呕吐，或腹泻或便秘、身目发黄中焦的病变是湿温病最多见的病变。因湿温病以脾胃为病变中心，研究湿温病的治疗规律，其重点也是在研究中焦湿温病的治疗规律。病在下焦：小便不利或小便不通而兼热蒸头胀。l最后，注意观察湿温病的化燥及寒化的两种不同转归。化燥可深入营血，