- 1、本文档共14页,可阅读全部内容。
- 2、原创力文档(book118)网站文档一经付费(服务费),不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
- 3、本站所有内容均由合作方或网友上传,本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺!文档内容仅供研究参考,付费前请自行鉴别。如您付费,意味着您自己接受本站规则且自行承担风险,本站不退款、不进行额外附加服务;查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档,您可以点击 这里二次下载。
- 4、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“版权申诉”(推荐),也可以打举报电话:400-050-0827(电话支持时间:9:00-18:30)。
表1母婴保健技术服务执业许可申请表
被申请机关
申请单位
地址
机构类别
所有制形式
申请技术服务项目
遗传病诊断
产前诊断
婚前医学检查
助产技术
结扎手术
终止妊娠手术
其他
提交文献目录:
(1)《医疗机构执业许可证》复印件及副本
(2)有关医师旳《母婴保健技术考核合格证书》
(3)
(4)
(5)
申请单位(章)
年月日
表2母婴保健技术服务执业许可申请登记书
申请单位(章)
法定代表人(章)
登记号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
机构性质
申请日期年月日
同意文号字()第号
中华人民共和国卫生部制
表2-1医疗保健机构简况
机构名称
机构评审同意等级级等
登记号(医疗机构代码)□□□□□□□□□□□□□□□□□□
所有制形式(1)全民(2)集体(3)私人(4)中外合资合作(5)其他()
从属(1)中央属(2)省、自治区、直辖市属(3)直辖市区,省辖市、地区(盟)属
关系(4)省辖市区、地辖市属(5)县(旗)属(6)街道办事处属(7)乡(镇)属
(8)村属(9)其他()
主管单位名称
服务对象(1)社会(2)内部(3)境外人员(4)社会+境外人员()
机构地址
电话
传真
邮政编码□□□□□□
法定代表人
姓名性别□男□女
重要负责人
姓名性别□男□女
出生年月专业
出生年月专业
职务职称
职务职称
最高学历
最高学历
服务方式□设区母婴保健□门诊□住院□家庭病床□巡诊□其他
床位数
备注
表2-2医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置状况表
请在□中“√”
代码
诊断科目
备注
代码
诊断科目
备注
01.
□01.01
□01.02
□01.03
□01.04
□01.05
□01.06
□01.07
□02.
□02.01
□02.02
□02.03
□02.04
□02.05
□02.06
□02.07
□03.
□03.01
□03.02
□04.
□04.01
□04.02
□04.03
□04.04
□04.05
□04.06
□05.
□05.01
□05.02
□05.03
□05.04
□05.05
□05.06
□05.07
□05.08
□05.09
□05.10
□05.11
□05.12
□05.13
妇女保健科
青春期保健
围产期保健
更年期保健
妇女心理行为
妇女营养
女职工职业保健
其他
小朋友保健科
集体小朋友保健
小朋友生长发育
小朋友营养
小朋友心理行为
小朋友五官保健
小朋友康复
其他
婚检专科
男性婚检
女性婚检
妇产科
妇科
产科
计划生育
内分泌
生殖健康
其他
儿科
新生儿急救
小儿传染病
小儿消化
小儿呼吸
小儿心脏病
小儿肾病
小儿血液病
小儿神经病学
小儿内分泌
小儿遗传病
小儿免疫
小儿营养不良性疾病防治
其他
□06.
□07.
□08.
□09.
□10.
□11.
□12.
□13.
□14.
□15.
□15.01
□15.02
□15.03
□15.04
□15.05
□15.06
□16.
□17.
□17.01
□17.02
□17.03
□17.04
□17.05
□17.06
□18.
□19.
内科
外科
眼科
耳鼻咽喉科
口腔科
皮肤科
精神科
传染科
麻醉科(手术室)
医学检查科
常规检查
生化检查
内分泌检查
临床免疫
遗传检查:细胞检查
分子检查
其他
病理科
医学影像科
X线诊断专业
超声诊断专业
心电诊断专业
脑电及脑血流图诊断专业
神经肌肉电图专业
其他
中医科
其他
表2-3人员状况
职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数
妇女
保健科
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
小朋友
保健科
主任医师
您可能关注的文档
- 结构后浇带施工方案.doc
- 2023年九年级政治专题复习知识点人教新课标版.doc
- (教学设计)第1章 第3节 科学验证:动量守恒定律2023-2024学年新教材高中物理选择性必修第一册(鲁科版2019).docx
- 语文版中职数学基础模块上册3.5《函数的实际应用举例》word教案2().docx
- 2024-2025学年小学生积极心理预防教学设计.docx
- 2023-2024学年统编版语文七年级下册第2课《说和做》教学设计.docx
- Unit 2 Lessons in Life Starting out 教学设计-2023-2024学年高二下学期英语外研版(2019)选择性必修四册.docx
- 第3章 第3节 DNA的复制2023-2024学年新教材高中生物必修第二册同步教学设计(人教版2019 多选).docx
- 2024-2025学年中职生人际交往规范与霸凌预防教学设计.docx
- 中考分类集训1 生物体的结构层次2023-2024学年八年级下册生物同步教学设计(苏教版).docx
- 10《那一年,面包飘香》教案.docx
- 13 花钟 教学设计-2023-2024学年三年级下册语文统编版.docx
- 2024-2025学年中职学校心理健康教育与霸凌预防的设计.docx
- 2024-2025学年中职生反思与行动的反霸凌教学设计.docx
- 2023-2024学年人教版小学数学一年级上册5.docx
- 4.1.1 线段、射线、直线 教学设计 2024-2025学年北师大版七年级数学上册.docx
- 川教版(2024)三年级上册 2.2在线导航选路线 教案.docx
- Unit 8 Dolls (教学设计)-2024-2025学年译林版(三起)英语四年级上册.docx
- 高一上学期体育与健康人教版 “贪吃蛇”耐久跑 教案.docx
- 第1课时 亿以内数的认识(教学设计)-2024-2025学年四年级上册数学人教版.docx
文档评论(0)