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产后出血的输血及液体复苏指南

产后出血之输血

产后出血的临床表现失血量血500-1000ml1000-1500ml1500-2000ml2000-3000ml无度下降（80-100mmHg）明下降（70-80mmHg）极度下降（50-70mmHg）症状和体征心悸、眼花虚弱、出冷汗、焦躁不安、休克、气促、无心白、少尿尿产后出血因代偿能力强常被忽略，同时大量的科研结论均提示临床医生对出血量估计比实际出血量少估计30～50%，故建议超估。

产后出血三级预警一级预警：出血＞400ml，交叉配血二级预警：出血500-1500ml必要时输血三级预警：出血＞1500ml需大量输血

五级预警白色预警：有产后出血的倾向，但目前尚无发生绿色预警：出血量超过500mL，出血还未完全得到控制者黄色预警：出血量超过1000mL，出血还未完全得到控制者红色预警：出血量超过2000mL，出血还未完全得到控制者黑色预警：有生命危险者：休克、DIC、神志不清

严重产后出血的表现：“30”法则出血量30%；呼吸30/min心率增加30bpm收缩压下降30mmHg尿量30ml/h红细胞压积下降30%

产后出血的预防和处理指南（加拿大妇产科协会）当临床医师面临大量出血时,应立即寻找出血的原因,同时进行有效的复苏和适当的实验室检查。抽血进行血常规、凝血功能、血型检查并进行交叉配血。对临床医师来讲,留置一试管的血观察可能有益。若7-10分钟试管内的血液不凝结,则说明患者的凝血系统受损。处理产后出血的阶梯式方法

成分输血在治疗产后出血尤其是严重产后出血中起着非常重要的作用。产后出血输血的目的在于增加血液的携氧能力和补充丢失的凝血因子。

大量输注红细胞时早期、积极输注血浆及血小板，以纠正凝血功能异常（无需等待凝血功能检查结果）。而限制早期输入过多的液体扩容（晶体液不超过2.0L，胶体液不超过1.5L），允许在控制性低压的条件下进行复苏。

产科大量输血方案(massivetransfusionprotocol,MTP)，按照国内外常用的推荐方案，建议：红细胞：血浆：血小板以1：1：1的比例(如10U红细胞悬液+1000ml新鲜冰冻血浆+1U机采血小板)输注。如果条件允许，还可以考虑及早应用rFVIIa。

红细胞悬液大量失血后，补液扩容只能恢复心排血量和组织血流灌注。必须输注红细胞，提高血液携氧能力，才能纠正组织缺氧。输注红细胞悬液指征：HB＜70ｇ/Ｌ时应考虑输注；HB水平为70-100ｇ/Ｌ时应根据是否继续出血及心、肺功能等情况决定；HB＞100ｇ/Ｌ不考虑输注；失血量达到血容量30-40%时考虑输注，＞40%时应立即输注，否则生命受到威胁。出血较为凶险且出血尚未完全控制或继续出血风险较大时，尽量维持HB＞80ｇ/Ｌ。在剖宫产术中若出血量超过1500ml，有条件的医院可考虑自体血过滤后回输。

新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆是由新鲜抗凝全血于６-８ｈ内分离血浆并快速冰冻而成，几乎保存血液中所有凝血因子、血浆蛋白、纤维蛋白原。200ml全血可制备100ml血浆。静脉输新鲜冰冻血浆的作用是补充凝血因子和扩充血容量。

新鲜冰冻血浆应用注意事项凝血功能障碍：PT、APTT延长至正常值的1.5倍时，生凝血功能障碍时，首先纤维蛋白原降低，凝血障碍风险增加。应用新鲜冰冻血浆时剂量要足，达到10-15ml/kg才能有效。大量输血患者应早期输新鲜冰冻血浆：估计静脉输注红细胞悬液＞10u，在输注4u后，应输注新鲜冰冻血浆，且输注比例为新鲜冰冻血浆、红细胞悬液比例为1:1-2。

血小板产后出血的处理过程中，在血小板计数低于75×10／L时即开始输注血小板。输注１u可提升血小板计数（20~30）×109９／Ｌ快速出血的孕产妇需保持血小板计数在50×109／L以上。英国皇家妇产科医师学院《产科输血指南》(第2版)

冷沉淀新鲜冰冻血浆置于４℃融化、重离心后的白色沉淀物即刻冷冻而成。由200ml新鲜冰冻血浆（400ml全血）制备的冷沉淀为1u，约为25ml，含纤维蛋白原为150-250ｍｇ，血浆凝血因子Ⅷ为80-100Ｕ。冷沉淀作用为：纠正FIB和ＦⅧ缺乏、治疗严重出血；常用剂量1-1.5u/10㎏；?应用时机为:DIC,FIB＜1.5ｇ/Ｌ。与新鲜冰冻血浆相比，冷沉淀无扩容作用，尤其适合心脏病等不适合扩容的凝血功能障碍患者。

发生大出血时，在有条件的医疗机构，应行血栓弹力图试验（反应纤维蛋白形成的速速，溶解状态、凝块的坚固性、弹力度），指导血液制品输注。输注新鲜冰冻血浆和冷沉淀时，通常需要监测凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间和纤维蛋白原水平。进行性产后出血的输血处理中血浆纤维