县妇幼保健院科室质量与安全管理小组管理办法.pdf

县妇幼保健院科室质量与安全管理小

组管理办法

一、为进一步加强临床保健及医技科室的质量与安全管

理，逐步规范并完善科室质量与安全管理长效机制，充分发

挥科室医疗保健质量与安全管理小组（以下简称“质管小组”）

的督导作用，实现质量管理部门与科室质量与安全信息的有

效传递和沟通，逐步建立质量与安全管理长效机制，全面提

升医院质量管理水平，制定本办法。

适用范围本办法适用于全院各临床、医技、保健科室。

一、质管小组成员组成

科室主任为本科室质量管理第一责任人，担任本科室质

管小组组长，成员由科室副主任、护士长、二级专项质量与

安全管理小组组长、科室质控员及其它具备质量管理能力且

责任心强的科室成员组成，成员人数视科室具体情况自行确

定。

二、质管小组可下设以下二级专项质管组织，内容包括：

（一）临床科室：医疗质量管理组、护理质量管理组、

合理用药管理组、应急管理组、病案质量管理组、医院感染

管理组、教学培训考核管理组、医疗安全（不良）事件管理

组、临床路径单病种管理组等。

（二）医技科室：医疗质量管理组、应急管理组、教学

培训考核管理组、医院感染管理组、医疗安全（不良）事件

管理组等。

（三）保健科室：医疗质量管理组、保健质量管理组、

护理质量管理组、应急管理组、教学培训考核管理组、医院

感染管理组、医疗安全（不良）事件管理组等。

其他专业性二级质管组织由各科室根据本科室实际质

量与安全管理重点内容自行设立，成员及负责人由科室主任、

护士长选定，成员人数视科室具体情况自行确定。

三、质管小组工作职责

（一）贯彻执行医疗质量管理相关的法律、法规、规章、

规范性文件和本科室医疗质量管理制度；

（二）制订本科室年度质量控制实施方案，组织开展科

室医疗质量管理与控制工作；

（三）制订本科室医疗质量持续改进计划和具体落实措

施；

（四）定期对科室医疗质量进行分析和评估，对医疗质

量薄弱环节提出整改措施并组织实施；

（五）对本科室医务人员进行医疗质量管理相关法律、

法规、规章制度、技术规范、标准、诊疗常规及指南的培训

和宣传教育；

（六）按照有关要求报送本科室医疗质量管理相关信息。

四、建立质量与安全管理联络员机制

为实现医院质量管理部门与各科室之间质量与安全信

息的有效传递与沟通，设立科室质量与安全管理联络员（以

下简称“质控员”）。

（一）质控员产生：由科室主任指定一名热心科室管理、

熟悉科室各项业务、责任心强、有较好的办公软件使用能力

的医师担任本科室质控员，并报相关职能部门备案。

（二）质控员职责：

1.在小组组长的领导下，做好本科室各项质量管理相关

统计数据和指标的收集、汇总、分析工作；做好医院和科室

对质量与安全检查情况反馈的汇总、分析、整改、评价并记

录的工作；做好各级部门质量与安全检查的迎检准备和检查

情况反馈的整理记录工作。

2.参与各职能部门组织的医疗保健质量与安全检查工

作，及时将科室管理或诊疗活动中存在的问题、对医疗保健

质量与安全管理的意见或建议反馈给各职能部门。

3.及时形成科室月度质管总结及季度、半年、年度质管

工作报告，并体现持续改进。

（三）质控员培训：科室主任负责对质控员进行质管小

组日常活动的指导和培训，相关职能部门每年至少组织一次

全院质控员业务能力培训，培训内容包括质量与安全理念和

意识的建立、科室质管小组活动的内容、活动的方式、活动

的组织、日常活动的记录等方面。

五、质管小组活动要求

（一）活动频次：科室质管小组制定每年的质量与安全

管理年度工作计划,确定每月质量安全管理工作的重点，质

管小组每月对分管内容进行科室质量与安全的日常自查及

总结，科室质管小组每月至少组织一次质管活动会议。

（二）活动形式：运用相关质量管理方法与工具采取查

阅病历、现场评估、抽查追踪、访视患者等方式开展活动。

（三）活动内容：各科室质量与安全管理的内容至少包

括但不限于以下内容，其他内容由临床及医技科室根据本科

室实际质量与安全管理重点内容自行确定。

1.临床科室：

（1）医疗质量管理组：十八项核心制度落实；岗