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糖尿病患者健康管理实施方案

篇一：糖尿病患者健康管理项目实施方案

糖尿病患者健康管理项目实施方案：

为了切实做好我乡糖尿病患者的健康管理服务工作，确

保我乡慢病管理工作的顺利实施，根据《国家基本公共卫生

服务项目实施方案》具体要求，结合我乡实际情况，制定《糖

尿病患者健康管理项目实施方案》

一、目标任务

通过实施基本公共卫生服务慢病管理项目，建立我乡糖

尿病患者健康管理档案；组建糖尿病患者健康管理服务网络；

加大对慢病患者相关危险因素干预的力度，减少主要健康危

险因素、有效预防控制我乡糖尿病慢性病的发生和发展。力

争在20XX年底前，全乡病人管理率达60%以上；规范管理率

达到90%以上；健康体检率达到50%；管理人群血糖控制率

达到100%。

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二、项目内容

根据《2型糖尿病管理服务规范》对辖区内35岁以上2

型糖尿病患者进行规范管理。

1、患者筛查：通过广泛宣传和动员，开展35岁以上居

民每年测血糖；居民诊疗过程测血糖；健康体检及高危人群

筛查中测血糖，让患者主动与卫生医疗单位联系测血糖；居

民健康档案建立过程中询问等方式发现糖尿病患者，并填写

慢病健康体检登记表。

2、随访：对确诊的糖尿病患者，我院每年提供4次面

对面的随访。每次随访对患者进行询问病情、血压、空腹血

糖测量检查和评估；对用药、饮食、运动、心理等进行健康

指导，并填写随访表。

3、健康检查：糖尿病患者我院每年对患者进行一次全

面的健康检查，并与随访相结合。内容包括血压、血糖、血

脂、体重及体格、视力、听力、活动能力等一般检查，并填

写慢病健康体检年检表。

三、职责分工：

㈠、成立项目领导组，负责项目的领导和协调，（领导

组名单附后）。按照属地管理原则，各负其责，完成项目任

务。

㈡、疾控中心为项目管理单位，负责日常管理、项目督

导、技术培训、健康教育、考核验收、相关材料印制和资料

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整理上报等工作。

㈢、各村卫生室负责对各村35岁以上人群开展糖尿病

患者管理（患者发现、建档、随访管理、健康体检、健康教

育、信息收息等）

㈣、我院负责本辖区项目的宣传，动员落实和质量控制

等工作，指导村卫生室开展糖尿病患者管理（患者发现、建

档、随访管理、健康体检、健康教育、信息收集等）。

四、工作实施安排

㈠、项目启动阶段

1、成立慢病项目领导组，制定出工作方案。各村同样

成立慢病管理领导组，制定具体工作方案，明确专人负责、

设置管理门诊、制度规范上墙。

2、召开全乡糖尿病、慢性病健康项目启动会。

3、编制印发各种制度、表格及宣传材料。

4、对相关人员进行业务知识和管理技能的培训。

㈡、宣传筛查建档阶段

1、大力宣传：通过电视、报纸、资料、板报、广播等

方式广为宣传项目内容，把党的温暖普照到每个目标人群。

2、建立测血糖制度。搞好首诊登记工作。

3、开展慢病健康体检工作：通过各种途径动员人民体

检并填写健康体检登记表。努力发现糖尿病患者，对高危人

群至少测量一次空腹血糖和餐后两小时血糖。

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4、建立档案：对在体检中确诊的糖尿病患者全部建立

健康档案，建档率要达到100%。

5、进行随访：对已建档的糖尿病患者分别在6月底、9

月底和12月初进行一次随访，并填写随访表入档。

6、开展督导：市疾控中心对我乡糖尿病工作进行多次

督导，督导内容主要是人员落实工作进度发现率、建档率、

随访率、控制率，经费使用等，并写好半年和年度工作总结。

7、组织相关专业技术人员深入慢病重点村对患者进行

面对面咨询，检