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慢性阻塞性肺疾病(COPD)疑难病例讨论
2014年3月,内一科进行了一次关于慢性阻塞性肺疾病
病人护理的疑难病例讨论。讨论的目的是为了提高护理质量。
参加讨论的人员包括主讲人xxx(护士长)和责任护士xxx,
他们对病人的病情进行了介绍。
病例特点:患者是一位75岁的老年男性,起病缓慢,病
程长。因为“反复咳嗽、咳痰5+年,喘累2+年,加重2月”而
入院。
5年前,患者因受凉引起咳嗽和咳痰,痰为白色泡沫状,
没有喘息、咯血、胸闷、胸痛或呼吸困难等症状。在外院就诊
后,以感冒治疗后症状缓解。以后每当受凉或天气变化大时,
患者就会出现同样的症状,冬春季节更容易发作,每年累计发
作时间超过3个月。
2年前,患者因为受凉后出现活动后喘息、心累、气促等
症状,在上述症状基础上偶尔会有胸闷。他多次住院治疗,被
诊断为“慢性阻塞性肺疾病”,经过住院治疗后症状得到缓解。
但之后患者的上述症状经常反复发作。2个月前,患者因受凉
后出现阵发性频咳,咳出大量黄白色粘液痰,活动后心累、气
促明显,伴胸闷。患者先后就诊于“XXX和当地卫生院”住院
治疗,但症状并没有明显缓解,为了治疗这个疾病,患者来到
了我们医院,门诊诊断为“慢性阻塞性肺疾病”,并收入我科住
院治疗。
患者既往史:平素身体健康。
入院查体:患者的体温为36.2℃,脉搏101次/分,呼吸
25次/分,血压104/71mmHg。患者精神萎靡,需要平车入病
房,但在查体时配合度良好。患者端坐体位,咽充血,双扁桃
体无肿大,无脓性分泌物。患者的胸部呈桶状,呼吸动度减弱,
语颤减弱,叩诊呈过清音,双肺呼吸音粗糙,可听到中量哮鸣
音和湿啰音,右下肺呼吸音减弱。患者的心率为101次/分,
律齐,心音有力,未听到病理性杂音。患者的腹部平坦,无压
痛、反跳痛及肌肉紧张,肝脾肋下未扪及,移动性浊音阴性,
双肾区无叩击痛,肠鸣音5次/分,双下肢无水肿。
辅助检查:心电图显示:①、窦性心动过速;②、不完全
性右束支传导阻滞;③、左心房负荷过重;④、显著心电轴右
偏;⑤、QT间期延长。随机血糖为12.4mmol/L。血气分析显
示:PH7.365,PCO259.7mmHg,PO270.5mmHg。胸片显示:
①、慢支炎并双下肺感染,肺气肿,肺心病征象;②、双上肺
陈旧性病灶;③、右侧胸膜反应,建议结合临床。
初步诊断为慢性阻塞性肺疾病急性发作期、慢性肺源性心
脏病、双下肺肺炎、陈旧性肺结核、右胸膜炎和可能的2型糖
尿病。患者主要表现为反复咳嗽、咳痰5+年,喘累2+年,加
重2月,双肺呼吸音粗糙,双肺可闻及中量哮鸣音和湿啰音,
胸片示慢支炎、肺气肿、双下肺感染、双上肺陈旧性病灶和右
侧胸膜反应。入院查随机血糖为12.4mmol/L。排除了风湿性
心脏病和肺结核的可能性。治疗计划包括报病危、低盐低脂饮
食、吸氧、抗炎、止咳、祛痰、平喘、监测血糖和对症支持治
疗。
护士提出了以下护理诊断:气体交换受损、营养失调、焦
虑、睡眠形态紊乱、舒适的改变、生活不能自理和潜在并发症。
为了改善患者的病情,护士建议使用心电监护,密切观察生命
体征、意识、血氧饱和度、血气分析、水、电解质、酸碱平衡
的变化,保持呼吸道通畅,低流量吸氧与呼吸机辅助通气相交
替,翻身拍背,对患者进行心理护理、基础护理、口腔护理、
营养护理、皮肤护理,严防各种护理并发症的发生。
病房护理非常重要,要保持清洁、整齐、安全、安静、舒
适的环境,这有利于疾病的恢复。病房内空气应该保持新鲜,
阳光充足,温度在18~22摄氏度,相对湿度在50~65%。这样
可以促进痰液的排出和呼吸道的畅通,减轻患者的痛苦。每天
进行两次室内通气,每次15~20分钟,避免对流。特别是冬天,
要避免冷空气直接吹入室内,以免病人受凉。室内禁止吸烟,
避免刺激性空气进入室内,定期进行空气消毒,如用食醋加热
熏蒸等。
选择合适的体位也很重要,可以协助病人抬高床头或取半
卧位,使患者感觉舒适的体位,对改善病人情绪有积极作用。
如果病情允许,每2~3小时帮助病人翻一次身,改变一次体位,
以利于痰液的清除。
饮食护理也很关键,国外研究表明30%~70%的慢性肺病
患者存在不同程度的营养不良情况,并且随着病情的加重营养
不良的程度更加突出,严重者临床上称之为
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