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核技术利用单位
放射性同位素与射线装置安全和防护状况
年度评估报告
（二O一五年度）
单位名称：
编制日期：
编写说明
1、年度评估报告由核技术利用工作单位编写，应对年度内放射性同位
素与射线装置安全和防护状况进行全面评估。报告须加盖骑缝章。
2、年度评估报告分书面版和电子版，于2016年1月31日前上报市中
区环保局。
３、报告编写内容和所附材料应为打印、复印或扫描。可根据内容调
整表格大小或附页，如加页论述“综合行动”和“建立网上信息系统”
相关内容。
4、“放射性同位素和射线装置台账”只需填写本单位目前拥有的设备
内容，今后规划拥有的应不填.如：辐射安全许可证中种类和范围为“使
用Ⅱ类射线装置”，则“放射性同位素和射线装置台账只需在“射线
装置台账”内填写相关内容，“放射源和“非密封放射性物质”两个
台账可不填。
5、年度评估报告中“五、辐射工作人员培训情况”与“七、辐射工作
人员个人剂量监测情况内容，应按照要求填报在相关的《2015年辐射
安全与防护培训记录》和《2015年职业照射个人剂量监测档案》电子
版表格中即可，两份表格中的“辐射工作人员登记表名字、顺序内容
应一致。
6、年度评估报告中“十五、辐射安全与防护年度监测报告”须附有资
质单位出具的2015年度监测报告;电子版中相关内容可简化为检测情
况的简要描述。
一、核技术利用工作单位联系方式
单位名称
单位地址组织机构代码
姓名职务
法定代表人固定电话
信息移动电话
传真
机构名称
辐射安全与防姓名职务
负
护管理机构及固定电话
责
负责人信息移动电话
人
传真
姓名职务
所在部门学历
专职辐射安全固定电话
与防护管理人移动电话
员（联系人)信传真
息电子信箱
通讯地址
邮编
自行监测执行人
管理员姓名
全国核技术利用
联系电话
单位申报系统
注册用户名
管理信息
电子邮箱
二、辐射安全许可证信息
许可证号发证机关
发证日期有效期至
活动种类□生产□销售□使用
放射源：□Ⅰ类□Ⅱ类□Ⅲ类□Ⅳ类□Ⅴ类
活动范围
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