2023年电大护理本科临床实习手册内容原表.doc

目录

一、急危重症病人的护理病历…………1

二、中央电大护理专业本科通科实习出科考核病历…1

三、中央电大护理专业本科通科实习出科考核评分标准……………1

四、中央电大护理专业本科通科实习鉴定表…………2

五、中央电大护理专业本科临床小讲课教案…………2

六、中央电大护理本科小讲课成绩考核评分表………4

七、专科定向实习报告…………………4

八、中央电大护理专业本科专科定向实习评估表……4

急危重症病人的护理病历

【病人资料】

姓名：张佑容性别：男年龄：78职位：离退休

入院时间：2023.3.12诊断：肺心病责任护士：张皓璐

主诉：咳嗽，咳痰，憋喘10余年，加重1天.入院。

具体资料：患者于2023前，无明显诱因地出现咳嗽、咳痰，咳白色泡沫样痰，当时未正规治疗，自行好转，以后每年多在冬天受凉后发作，经常口服甘草片等药物治疗，病情时轻时重，且近2年来渐出现活动后胸闷、憋喘不适。多次在本地卫生室输液治疗。经常不规律服用止咳、祛痰药物，好转后停药。近1天来受凉后病情复发，且以咳痰，憋喘为重要症状。有痰量少不易咳出。在家未作特殊治疗，于今日来我院就诊。门诊以“慢性支气管炎急性发作，慢性阻塞性肺气肿”收入院，自本次发病来，神志清，精神差，饮食睡眠差。二便未现明显改变。体重无明显变化。

既往史：既往慢性支气管炎、肺气肿，陈旧性肺结核病史2023，否认糖尿病、高血压病病史，否认肝炎等传染病史及其密切接触史，否认手术及外伤史，否认食物、药物过敏史，否认输血及血制品史，防止接种史不详。

个人史：生于原籍，无外地久居史，无疫区居留史，无射线接触史；生活规律，否认烟酒及其他不良嗜好。

查体：T：36.4℃P：105次／分R：21次／分BP：140∕90mmHg。老年男性，发育正常，营养差，神志清，精神差，自主体位，憋喘貌。查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，无肝掌、蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无水肿，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物。鼻腔通畅，口唇轻度紫绀，口角无歪斜，伸舌居中。咽部无充血，颈静脉无怒张，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓桶状，双肺听诊可闻及干湿性啰音，心前区无异常隆起，心界正常，心率105次/分，心律规整。各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，上腹部无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征（-），移动性浊音阴性。肠鸣音正常，脊柱、四肢无畸形，运动无障碍，关节无红肿，双下肢无浮肿。四肢肌力可级，肌张力正常，膝腱反射、腹壁反射正常，双侧Babinski征（-）、脑膜刺激征未引出。

辅助检查：胸片：慢支并感染，肺气肿；左肺陈旧性结核；胸膜肥厚、钙化。

入院诊断：

1.慢性支气管炎急性发作

2.慢性阻塞性肺气肿

3.慢性肺源性心脏病

治疗措施：

1．Ⅱ级护理、普通饮食，连续低流量吸氧。

2．控制感染、解痉平喘、止咳祛痰、营养心肌，改善微循环等对症支持治疗。

【护理诊断和护理目的】

（一）活动后无耐力、胸闷：与心肌缺血缺氧有关

护理目的：主诉2日内胸闷憋气限度减轻

护理措施：

1.评估心前区不适的限度与性质。

2.观测生命体征，特别注意心率、心律、血压变化及患者主诉。

3.嘱患者卧床休息。

4.给予清谈食。

5.定期复查心电图及心肌酶变化。

6.遵医嘱给予营养心肌，改善微循环等药物治疗，并监测其效果及副作用

（二）睡眠质量不好：与环境改变有关

护理目的：入院2天内改善睡眠。

护理措施：

1观测患者睡眠的情况

2.要做到四轻。

3.保证安静的环境，光线柔和，减少噪音，尽量减少干扰。

4.保持乐观情绪，避免紧张。

5.必要时给予睡前镇静药物。

（三）有跌倒的危险：与心律失常有关

护理目的：患者住院期间不发生受伤事件。

护理措施：

1.评估患者自理限度。

2.嘱有胸闷、憋气、心悸时及时报告医生。

3.嘱患者坐起时、下地时应缓慢，不要忽然改变体位等。

4.将呼喊器放置在患者手边，并教会其使用方法，听到呼喊及时答复，及时解决。

5.准时巡视患者，认真听取患者主诉，发现问题及时解决。

（四）知识缺少：与缺少慢性阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病的防止保健知识有关。

护理目的：患者一周内能复述慢性阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病的防止保健知识。

护理措施：

1.评估患者的有关疾病知识了解的情况。

2.指导患者慢性阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病方面的保健知识，避免诱发因素。

3.对患者的健康指导进行评