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)“三基三严”考核合格率95%;(2)入出
院诊断符合率≥95%;(4)处方书写合格率90%;(5)住院病历甲级
率≥95%;(6)医疗器械消毒灭菌合格率100%;(7)医疗事故发生
率0,重大医疗过失行为和不良事件报告率100%;(8)医疗废物集中
处置合格率100%。
(9)特殊药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特
殊治疗履行患者告知率100%。
(10)危急值登记率100%。
(11)手卫生洗手正确率≥80%,手卫生依从性≥60%。
(12)法定传染病报告率100%。
二、医疗安全责任1、科主任、护士长为科室医疗质量管理第一责
任人,科室医疗质量管理组织体系完善,各项规章制度齐全,有全面
医疗质量、医疗安全管理及持续改进的实施方案和落实措施,建立医疗
服务质量可追溯制度,实行质量责任追究制。
2、科室医务人员要注重医德修养,认真履行岗位职责,坚守工作
岗位,在岗时间不干私活,不从事医疗活动以外的任何事情。凡因违反
而致事故、差错、纠纷发生者,当事人承担全部责任。
3、医疗质量和医疗安全核心制度健全,落实到位,有核心制度落
实保证措施,有质量持续改进措施及记录。医疗质量关键流程(主要指
危重病人管理、有创诊疗操作等)管理制度落实好。严格执行诊疗规范
和临床操作规范,无违规操作现象。
4、科室制定医务人员“三基三严”培训计划、考核计划及实施方案,
相关档案完备、真实,记录规范、详细。参加院三基理论和基本技能操
%。定期开展科室全员医疗服务质量和安全教育培训,
原始资料齐全,培训率达到95%。
5、严格执行《医疗机构病历管理规定》、《江苏省医疗护理文书
书写基本规范》等有关规定,医疗护理文书书写及时、准确、规范。
科主任要严格把关,对病历质量实行全程监控、评价和反馈,有病历质
量持续改进措施及记录。甲级病案率≥95%,有科室病历保管制度和责
任追究制度,无丢失、损坏病历现象发生,不允许有重要缺陷的病历归
档。
6、严格执行医患沟通制度,患者知情同意书签署率及合格率达到
100%;落实医疗纠纷三级预警机制,积极防范并妥善处理医疗纠纷;
医疗过失行为及医疗缺陷报告、分析、整改制度执行有力;有医疗纠
纷投诉和处理登记本,内容真实、完整、规范。
7、施行医疗技术审批、准入制度,做好新技术、新业务准入与管
理,档案完备率及制度执行率达到100%。开展临床路径质量控制病种
不少于2个,严格执行《医疗技术操作规程》,科室或个人不得随意
简化或更改。对危重病员或在重要器官更改治疗方案或进行复杂创伤性
的诊疗技术操作前,应对患者或家属说明必要性、复杂性和危险性,
同意诊疗签字为凭。对违反操作规程而又未向病员或家属讲时上述情
况引发的事故、差错、纠纷,应追究当事人的全部责任。
8、临床用药合理、规范,科室有临床用药控制的管理制度和落实
措施;抗生素应用符合指导原则,用药记录能在病程记录中体现。门
诊工作安排合理,人员配备充足,准时出诊,服务规范,无投诉。严格
执行传染病上报制度,传染病漏报率为零。
9、科室成立感染管理监控小组,成员职责明确,能切实有效开展
工作;严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度和手卫生规范及其它
律法规技术规范;落实医院感染监测、诊断、报告制
度;医疗废物管理规范。
10、护理人员严格执行护理规章制度和操作规程,为病人提供优质、
规范、温馨、安全的护理服务;基础护理和专科护理落实到位,及时
准确执行医嘱。
护士长每周检查护理质量不少于1次。
11、对危重病人的抢救必须及时,救治措施得力,其交接班实施“三
清”制,须床前口头交接。危、急、重病人的会诊、疑难与死亡病案讨论,
必须在院方规定的时间内完成并出具书面记录。对危重病人的病情变化
或可能出现的并发症要做到心中有数,要及时向病人家属说明和记录,
病人家属在病程记录中签字。科主任应定期检查,组织实施。否则,因
此而致事故、差错、纠纷的发生,除追究当事人的直接责任外,还要
追究科室负责人的领导责任。
12、对一些特种检查(包括CT、核磁)、特
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