DRG_DIP付费监管方向与思考.pptx

DRG/DIP监管方向及思考

201DRG/DIP带来的问题02国内外监管制度比较我国监管方向及趋势04内容03医院应对监管的思考

DRG/DIP带来的问题/011、医疗服务不足2、分解住院3、低码高编4、推诿重症

DRG/DIP带来的所有问题，都是围绕着费用和质量发生的！4DRG高编码（up-coding）医疗服务不足（治疗不充分）住院服务向前、向后转移（门诊量/费用增加、家庭病床和护理负担加重）医院急重症床位减少（推诿重症患者解住院05

国内外监管制度的比较/ 21、国际DRG监管方式2、国际DRG监管重点3、国内外监管的比较4、低码高编法律界定

1、国际DRG监管方式---以美、澳、德、波为例020103开发标准代码，并强制使用，以便使用计算机系统审核。成立同行审查组织(PROs)，由临床医疗和医保专家组成对所有病例实行计算机审核：以诊断/手术/操作编码、费用水平、住院时间、并发症等为审核重点。对疑点病例实行人工审核：诊断的准确性，医疗的完整性，入、出院及医疗费用的合理性等为审核重点。普遍审核实行计算机普遍审核与人工重点审核的模式04美国：CMS认为，代码判读是最可靠、最准确的监管方法之一。

实行计算机普遍审核与人工重点审核的模式审核重点：病例入组的准确性。校验规则：诊断特征，CC/MC，时间参数。利用计算机系统对病例进行普遍校验强制医疗机构使用医疗标准代码澳大利亚：各州卫生管理部门成立监管与审核组织。

（1）超短专家审核（2）短专家审核（3）长专家审核分区域成立医疗审查委员会(MDK)，主要由临床医师组成；采取随机人工抽查审核的方式。由MDK医师审核，如果审核通过，审查程序结束，如果不通过，则进入短专家”审核。由专科医师审核，经常需要医院提供相应的证据或文字说明资料。由审核专家审查病历，经治医师要到达现场，如有必要，审核专家组团到医院核查。德国：委托相关专业机构进行监管与审核。

国际DRG监管小结成立专业的组织具体负责以人工审核为基础，辅以计算机校验。美国、澳大利亚侧重于计算机普遍审核德国、波兰重侧重于人工随机审核审核重点：病例入组的准确性（低码高编）

2、国内DRG监管探索10浙江省---实行DRG付费的地区

河南省---开封市11

黑龙江---哈尔滨12

国内DRG监管小结医保基金管理部门具体负责以阶段性审核为主，辅以年终评价。侧重于医疗质量、能力与工作量监管内容与医政管理方向重叠审核重点：内容分散，终点分离

14误导DRG分组权重，使定价不能反映实际费用；使医保系统运行效率降低，甚至导致DRG支付方式失灵或崩溃！（1）它导致DRG数据失真（2）它侵害病人权益（3）它滋生过度/虚假医疗（4）它导致医院“内卷”病人医疗支出增加，权益被侵害，医患矛盾增加，医疗机构声誉受损。为降低“低码高编”发生的“低倍率”问题，常伴有过度诊疗、住院时间延长等现象，医疗不良事件概率随之增大。DRG权重的公平性受损，医院间费用不均衡，医院间“内卷”甚至发生恶性竞争。3、国际上如何对难点与重点进行监管？（5）危及医保基金安全“低码高编”为骗保

“低码高编”的法律界定 实事求是的对不能准确、完整体现诊疗过程或临床价值的编码予以纠正。如，将诊疗过程中实际存在的并发症/合并症进行补充或纠正编码等。Option1合法以获取医疗费用或增加病例权重（分值）为目的，不当更换主/次要诊断的次序并进行编码的行为。半合法Option2以获取医疗费用为目的，无依据编写或篡改医疗记录并进行编码的行为（夸大疾病严重程度或诊疗强度）。如无依据添加诊断/手术/操作名称或相应编码等。Option3非法在DRG初期，低码高编的源头多为编码人员，在运行一段时间后，源头多为临床医护人员。这时，“技术含量”高的虚假病历登场，对审核监管能力进行挑战！---无依据编写或篡改医疗记录或编码

我国的监管方向及思路1、强化“两库”建设2、实现“数据”共享3、推行“路径”校验4、规范“清单”管理

1、强化“两库作用 审核前置（医院项目内容知识库政策法规知识医保法律法规库、医保政策库等。医学知识临床诊疗指南库、临床操作规范库，临床路径库、循证医学库、医学文献库。药学知识合理用药库、药品说明书库、处方集库、医学文献库。规则库政策类规则药品收费规则库、耗材收费规则库、医疗服务项目限定规则库。管理类规则药品监管规则、耗材监管规则、异常行为监管规则、统计指标类规则、数据指标规则医疗类规则药品、耗材、服务项目监管规则；合理用药规则。

2024年2月28日，分解住院被定义为骗保！

符合率60%符合率60%方法：对两次住院《医保清单》进行逻辑校验←人工审核定性

医院应对常态化监管的思考/ 41、医院医保面临的挑战2、全面实行规范化管理3