病情评估制度.docx

关于患者病情评估制度的补充规定

为使患者从进院开头就能得到客观科学的评估，医生能够做出具体科学的治疗打算，明确患者病情评估实施范围、意义和方法，加强患者病情评估环节质量治理，保障患者安全，提高医疗质量，制定本规定。

一、病情评估的定义及意义：患者病情评估：指通过询问病史、体格检查、临床试验室检查、医技部门关心检查等途径，对患者的生理、心理、病情严峻程度、全身状况支持力量等做出综合评估，为诊疗方案的制订和实施供给依据和支持。病情评估的意义在于由具有法定资质的医师和护理人员依据制度、程序与病情评估/诊断的结果为患者供给标准的同质化效劳。

二、评估对象：来医院就医的急诊、门诊、住院和其他途径到达的患者。

三、患者病情评估的分类(一)门诊患者评估及再评估(二)急诊患者评估及再评估(三)住院患者评估及再评估(四)手术评估

(五)麻醉评估

(六)镇痛冷静评估

(七)麻醉恢复室评估(八)出院评估

四、患者评估资格要求

〔一〕评估人员必需同时满足以下两个条件1、注册执业医师

2、医院在职员工

〔二〕不具备上述资格的人员可以在有资格人员的监视下进展患者评估，其书写的医疗文书必需经有资格人员的审核和签字方为有效。

〔三〕紧急状况下(如突发病情变化需紧急救治、发生突发公共卫生大事大批患者需救治时)，进展评估的医护人员的资格可不受执业范围限制，待条件允许时马上请相应专科医师进展评估。

〔四〕特别岗位医师的评估

1、理疗科医师、牙科医师、针灸医师具备对专业患者进展临床评估的资格。

2、放射科医师、检验医师、超声医师及其他关心检查科室的医师不具备临床评估资格，但有权发出报告，其检查报告是临床医师对患者进展评估的重要依据，也是病历的重要内容之一。

五、各类评估具体内容：

〔一〕门诊患者评估

1、初诊评估：医师在患者初次就诊时进展评估并记录的内容包括但不限于：就诊时间、主诉、现病史、对诊断有意义的相关体征及检查结果、诊断、治疗意见、苦痛评估及处理状况、安康教育、随诊打算和医师签名等。

2、复诊评估：在初诊内容的根底上，更留意病情的变化和消灭的病症和体征，并对初诊的评估进展修改和评价。

〔二〕急诊患者评估1、初诊评估

非抢救的急诊患者初诊评估内容依据门诊患者初始评估内容来进展。

抢救的急诊患者初诊评估要尽量简洁、有效，评估内容依据患者当时的具体状况打算，尽可能简洁、快捷而且有效。

紧急状况下，由于医师没有时间记录评估结果时，为了保证这些重要评估信息的准时沟通，评估者要把对患者的评估状况大声口头

报告给参与抢救的其他人员听。医师在抢救完成后6小时内补记与抢救相关的记录。

2、复诊评估

患者病情比较稳定，按门诊患者再评估要求进展。

留观患者，每班至少要有一次再评估，并且评估人要做相应记录。评估内容与住院患者的再评估一样。

病重〔危〕患者再评估，依据患者病情变化随时进展，评估内容与住院患者再评估一样，并且准时记录在病历中。

离开急诊室评估，包括但不限于患者治疗的最终结论、患者离院时的状况准时间、患者随诊有关的事宜。

〔三〕住院患者评估

1、初次住院患者初始评估

对患者的主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、关心检查等工程进展评估，推断患者的病情，制订相应的诊疗打算。依据病历书写标准，在患者入院后8小时内完成首次病程记录，入院后24小时内完成入院记录。

假设患者是少数民族或者有特别的生活习惯，应记录在病历中。

假设患者为苦痛、精神障碍、有养分问题、跌倒高风险、活动力量障碍等患者时，主管医师在48小时内依据患者的状况打算是否需要邀请苦痛、心理、养分师、康复医师对患者进展进一步的评估。苦痛、心理、养分、康复医师收到邀请后24小时内完成相应评估，同时要与主管医师及护士进展沟通，制定相应诊疗打算。

2、再入院患者的初始评估

全部再入院患者均须重进展初次评估。

初次评估内容包括初次住院患者初次评估内容，同时要对患者病情进展变化、患者对治疗的反响等状况进展评估并记录在病

历中。

3、住院患者再评估

1〕住院患者住院期间应依据患者病情适时进展再评价，评价的内容包括，但不限于

⑴患者的病症及体征的变化、患者各项关心检查结果的推断与分析。

⑵推断对患者实施的治疗决策是否恰当、治疗方案对患者是否适宜。

⑶患者对治疗效果是否满足、患者对治疗的反响如何。

⑷患者当前诊断是否需要修正。

⑸患者苦痛、精神障碍、养分问题、活动力量障碍等是否得到掌握。

⑹患者的下一步诊疗安排、患者是否符合出院标准、患者康复状况等。

2〕住院患者再评估的频度，原则上依据以下要求执行，依据患者病情必要时随时进展并记录。

⑴急性期的患者每天至少评估一次并记录在病历中。

⑵当患者的治疗、检查、病情有变化时，要随时进展评估并记录在病历中。

⑶病情稳定、诊疗未发生变化，每三天对患者的状况进展评估