临床难治性感染专家讲座.pptx

临床难治性感染成都军区总医院临床药学科雍小兰临床难治性感染第1页

难治G+菌感染甲氧西林耐药金葡菌；肠球菌；青霉素耐药肺炎链球菌；临床难治性感染第2页

甲氧西林耐药葡萄球菌（MRS）临床难治性感染第3页

葡萄球分类依据凝固酶试验将葡萄球菌分为两类；凝固酶阳性葡萄球菌：几乎都是致病菌；凝固酶阴性葡萄球菌：表皮葡萄球菌、腐生葡萄球菌、溶血葡萄球菌、华氏葡萄球菌、里昂葡萄球菌等；临床难治性感染第4页

凝固酶阴性葡萄菌携带部位：皮肤、外耳道、生殖泌尿道、粘膜；培养阳性常为标本污染；对体内装有假体或血管内插管患者来说，则意义增大；可引发：导管相关性感染、尿道感染、内眼炎、骨髓炎、体内置入物感染；临床难治性感染第5页

MRSMRS：对甲氧西林（苯唑西林）、头孢西丁耐药或mecA基因阳性葡萄球；可分为：MRSA、MRCNS临床难治性感染第6页

MRS治疗糖肽类：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁；选取方法：严重感染首选万古或去甲万古霉素；难以耐受万古霉素者可考虑用替考拉宁；替考拉宁不适合用于MRCNS感染及中枢神系统感染；必要时联合氨基糖苷类、利福平、复方新诺明；磷霉素有较高敏感率；临床难治性感染第7页

葡萄球菌MIC值比较金黄色葡菌球菌（MSSA98株）金黄色葡菌球菌（MRSA68株）表皮葡萄球菌（MSSE83株）表皮葡萄球菌（MRSE34株）MIC50MIC90MIC50MIC90MIC50MIC90MIC50MIC90万古霉甲万考拉宁0国细菌耐药监测研究组：年~年临床难治性感染第8页

利奈唑胺：肺部感染、复杂性/非复杂性皮肤或皮肤软组织感染、耐万古霉素肠球菌(VRE)感染。临床难治性感染第9页

临床治疗实例患者男性，70岁，体重60Kg，肾功效正常；血培养3次为MRSA，万古霉素MIC值为2.0μg/ml；万古霉素0.5g，Tid；峰浓度11.6μg/ml，谷浓度5.2μg/ml；常规参考值：谷浓度5~10mg/L，峰浓度25~40mg/L。临床难治性感染第10页

调整剂量为至谷浓度17.5μg/ml；临床难治性感染第11页

万古霉素药效学基本上为时间依赖性；T＞MIC是预测细菌学和临床疗效最好参数；严重感染时，残留抑菌商（谷浓度/MIC）必须到达8~10；肺炎链球菌、葡萄球菌感染时Cmax/MIC一样主要；临床难治性感染第12页

临床治疗实例中年男性，体重56Kg，肾功效正常；经验性万古霉素治疗，0.5g，Bid；峰浓度45.5μg/ml，谷浓度测3次，均在22.0μg/ml左右；临床难治性感染第13页

临床治疗实例患者男性，40岁，脑脊液屡次培养为MRSA，MIC值为0.5μg/ml；万古霉素0.5g，Tid；治疗药品浓度：峰浓度11.32μg/ml；谷浓度3.6μg/ml；脑脊液（与谷浓度同时）3.03μg/ml；未调整改疗药品，感染控制；临床难治性感染第14页

临床实例（国外文件）患者男性，63岁，因心房分流分术引发脑膜炎入院。血培养检测到G+球菌，用替考拉宁、甲氧苄啶、利福平。后脑脊液、血培养均为MRCNS。4g万古霉素连续输液，qd，300mg利福平静滴，q8h，2天后仍发烧，脑脊液中查到铜绿假单胞菌。万古霉素改为5g/d，血药浓度达22~38mg/L，头孢他啶2g，q8h，72h后仍发烧，脑脊液浓度达10mg/L。撤去放置分流瓣膜，原治疗方案48h后退热，连续治疗一个月，患者情况良好。临床难治性感染第15页

CoN葡萄球菌治疗MRSE感染治疗与万古霉素MIC关系不清楚；临床大多数分离菌都是污染菌；相关多MRSE感染都与异物相关；一些CoN葡萄球菌对万古霉素天然耐药；提议应用万古霉素与利福平等联用；临床难治性感染第16页

MRS治疗依据感染部位和病原菌种类选取药品；注意万古霉素对MRSAMIC改变；监测血药浓度；关注药品安全性；依据肾功效调整给药剂量和给药间隔；临床难治性感染第17页

万古霉素治疗失败？患者，男性，41岁，因车祸伤致左膝肿痛、功效受限2个月余入院。专科情况：跛行，左大腿近端前内侧可见疤痕组织，左侧膝关节疼痛、肿胀显著，功效受限同，不能站立；MRI示左膝后交叉韧带损伤；左膝关节周围软组织损伤伴关节腔及髌上囊内积液征象；入院后行左膝关节镜下后交叉韧带修复重建术；临床难治性感染第18页

术后第15天，患者体温37.5℃，左膝外侧及左小腿胫前肿胀，压之有凹陷，表面皮肤发红，血沉、CRP升高，考虑为局部软组织感染或骨感染；以去甲万古霉素0.4g，q8h，治疗。治疗近2周，肿胀无缓解，CRP仍较高，WBC下降至3.0×109/L，N42.8%；院外教授会诊意见继续原治疗方案；2天后请临床药学科会诊。临床难治性感染第19页

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