医疗文书书写规范.pptx

医疗文书书写规范;病历以及病历书写

门诊（急诊）病历

住院病历

病程统计

手术资料

检验、检验申请单

处方

体温单;●病历是指医务人员在医疗活动过程中形成文字、符号、图表、影像、切片等资料总和，包含门（急）诊病历和住院病历。

(对病人疾病情况、诊疗和治疗情况文字统计)

●病历书写是指医务人员经过问诊、查体、辅助检验、诊疗、治疗、护理等医疗活动取得相关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动统计行为。

●增加：特殊检验（治疗）同意书

手术护理统计单

护理统计

化验单、医学影像检验资料;门诊病历：包含门诊病历首页（门诊手册封面）、病历统计、化验单（检验汇报）、医学影像检验资料等。

门诊病历首页：包含患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻情况、职业、工作单位、住址、药品过敏史等项目。

门诊手册封面：包含患者姓名、性别、年纪、工作单位或住址、药品过敏史等项目。

初诊病历统计：书写内容包含就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要阴性体征和辅助检验结果、诊疗及治疗意见和医师署名等。

复诊病历统计：书写内容包含就诊时间、科别、主诉、现病史、必要体格检验和辅助检验结果、诊疗、治疗处理意见和医师署名等。

第一次在某科就诊按初诊病历统计要求；随诊、复诊、取药门诊统计按复诊病历统计要求。

辅助检验汇报在检验结果出具后24小时内归入病历。

诊疗证实、病假证实、须向患者或家眷交待病情及相关注意事项均应统计在病历上。（知情同意书最好留院方）。

抢救危重患者时，应该书写抢救统计（同住院病历）;急诊病历

书写要求及内容除与门诊病历相同外，还应注意以下几点：

就诊时间、每项诊疗处理时间统计到分钟。

体温、脉搏、呼吸、血压、神志等相关生命体征。

危重疑难病例应表达首诊负责制，应统计相关专业医师会诊或转接等内容。

抢救危重患者时，应该书写抢救统计。

对神志不清病人应注明病情陈说者、对病情了解程度及与患者关系。

;急诊观察室病历

急诊观察室病人要求建立大病历。

各项统???内容详细要求参考住院病历。

出急诊观察室时必须有出室小结(或转科统计),格式同住院病历中出院统计,要说明患者出室去向(入院、转院、回家)及注意事项。;客观性病历资料：住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验汇报）、医学影像检验资料、特殊检验（治疗）同意书、手术同意书、麻醉统计单、手术及手术护理统计单、病理资料、护理统计、出院统计。

主观性病历资料：病程统计（含抢救统计）、疑难病例讨论统计、会诊意见、上级医师查房统计、死亡病例讨论统计等;入院统计：由经治执业医师于患者入院后24小时内完成。

;主诉：简明扼要，含有高度概括性，普通不超出20个字

现病史:内容：包含发病情况、主要症状特点及其发展改变情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等普通情况改变，以及与判别诊疗相关阳性或阴性资料等。－－－6个方面

既往史：包含既往普通健康情况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药品（食物）过敏史。

个人史、月经史、婚育史、家族史;体格检验：按系统次序、查体次序书写

T、P、R、BP（依据专科需要酌情统计身高及体重等情况），普通情况、皮肤、粘膜、全身浅表淋巴结、头部及其器官、颈部、胸部(胸廓、肺脏、心脏、血管)、腹部（肝、脾等）、肛门直肠、外生殖器、脊柱、四肢、神经系统等。

统计阳性体征和有判别意义阴性体征。表述要详细、准确：不能写为“淋巴结无肿大”，“生理反射存在、病理反射未引出”，“肛门直肠、外生殖器未查”，“心浊音界扩大不显著”等。

;专科检验:

除小儿内科和成人内科系统外，其它专科均应书写专科检验。

辅助检验：

辅助检验是病人入院前所作与此次疾病相关主要检验及其结果。

写明检验日期。

如系在其它医疗机构所作检验，应该写明该机构名称。;初步诊疗：

经治医师依据患者入院时情况，综合分析所作出诊疗。

如初步诊疗为多项时，应该主次分明。

对入院时诊疗不明确或诊疗不全方面者，伴随住院期间病情明朗化，在病程统计中统计修正诊疗或补充诊疗内容，并在患者出院时据实填写病案首页上确实诊时间、入院诊疗、出院诊疗等。住院志上不再要求有“修正诊疗”、“补充诊疗”、“最终诊疗”等。;住院病历;病程统计;病程统计;病程统计;病程统计;病程统计;病程统计;手术资料;检验、检验申请单;影像学检验申请单书写;功效科检验申请单书写;处方;处方;处方;处方;处方;体温单——体温绘制;体温单——脉搏、呼吸绘制;体温单-手术;体温单;谢谢！