高血压社区健康管理服务规范.ppt

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病

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理

团

队全科医生防保人员社区护士重心下移关口提前！第32页,共34页，星期六，2024年，5月健康管理团队与慢病管理团队合理分工兼顾人群管理个体管理健康高危患者防保医师社区护士全科医生第33页,共34页，星期六，2024年，5月感谢大家观看第34页,共34页，星期六，2024年，5月**服务流程****关于高血压社区健康管理服务规范

新《高血压社区健康管理服务规范》概况

第2页,共34页，星期六，2024年，5月修订依据与参考文件1.《国家基本公共卫生服务规范——高血压患者健康管理服务规范》2.《中国高血压防治指南》（2009年基础版）3.北京市《高血压管理分册》（2007年版）第3页,共34页，星期六，2024年，5月新《规范》基本框架高血压社区健康管理服务规范效果指标——血压、血糖控制率高血压随访表年度评估表筛查流程随访流程管理指标——管理率、规范管理率患者筛查人群管理高危人群管理患者随访管理转诊指征血压分级标准发病危险因素危险度分层基础知识服务对象服务内容服务流程考核指标附件辖区内35岁以上原发性高血压患者、高血压高危患者第4页,共34页，星期六，2024年，5月新《规范》特点1.简单明了，易操作2.取消了一、二、三级管理，保留（一般）管理、规范管理3.增加了高血压“高危人群”管理4.筛查流程、随访流程要求具体5.年度评估表格化，易操作、更规范按照流程图、随访表要求管理高危、正常高值人群至少每半年测量1次血压。第5页,共34页，星期六，2024年，5月高血压筛查流程图第6页,共34页，星期六，2024年，5月高血压患者随访流程图第7页,共34页，星期六，2024年，5月高血压易患人群具有以下≥1项的危险因素⑴血压高值（收缩压120～139mmHg和/或舒张压80～89mmHg）⑵体重：BMI≥24kg/m2和/或腹型肥胖：腰围男≥85cm，女≥80cm⑶高血压家族史（一、二级亲属）⑷长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml且每周饮酒在4次以上）⑸年龄≥55岁⑹长期高盐膳食(中国高血压防治指南——2009年基层版)第8页,共34页，星期六，2024年，5月常见慢性病社区管理要求第9页,共34页，星期六，2024年，5月(一)总体服务要求1.通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等多种途径筛查和发现慢病患者；2.健康管理团队共同负责社区慢病管理。应与门诊服务相结合，对依从性不好的患者，应主动与患者联系，以保证管理的连续性；3.随访形式包括门诊就诊、电话追踪和家庭访视等；4.坚持个体化干预原则，并积极应用中医药方法对慢病患者进行综合管理；5.加强宣传，告知服务内容，使更多患者和居民愿意接受服务；6.每次提供服务后及时将相关信息记入患者健康档案。第10页,共34页，星期六，2024年，5月（二）首次就诊

——排除危急情况1.病史采集——全科诊疗记录（SOAP）2.首次评估（年初/度评估表）第11页,共34页，星期六，2024年，5月（三）随访要求1.病情平稳（血压、血糖达标）2.病情变化⑴第一次调整治疗方案，2周内必须随访1次；⑵仍未达标或发现并发症建议转诊，2周内主动随访。记录于随访记录表应详细记录于全科诊疗记录第12页,共34页，星期六，2024年，5月（四）随访内容——症状体征不同疾病各自特点辅助检查生活方式指导服药依从性药物不良反应用药情况转诊第13页,共34页，星期六，2024年，5月辅助检查目的——早期发现并发症，早期治疗。原则——至少每年全面体检一次，根据检查结果增加复查次数，必要时转诊。内容——观测病情