医疗文书书写规范培训.pptx

病历写基本规范培训（医疗部分）

;主要内容;第一部分

与病历相关法律法规、部门规章

;◆法律《中华人民共和国执业医师法》(中华人民共和国第5号主席令1999年5月1日)

《中华人民共和国侵权责任法》(中华人民共和国第21号主席令年7月1)

◆法规《医疗事故处理条例》(中华人民共和国国务院第351号令年9月1日)

◆部门规章

●卫生部:《病历书写基本规范》(卫医政发〔〕11号年3月1日)

《医疗机构病历管理要求》(卫医发〔〕193号年9月1日)

《卫生部关于下发住院病案首页通知》(卫医发[]286号年1月1日)

《处方管理方法》(中华人民共和国卫生部令第53号年5月1日)

《医院处方点评管理规范(试行)》(卫医管发〔〕28号)

《医学教育临床实践管理暂行要求》（卫科教发〔〕45号,年1月1日)

●山东省卫生厅《山东省病历书写基本规范(年版》(鲁卫医字[]105号)

●医院:病历检验评分标准病案奖罚要求病房病历管理要求

案科病历管理要求……….;一、《中华人民共和国执业医师法》

对病历书写要求;●第二十三条医师在执业活动中，违反本法要求，有以下行为之一，由县级以上人民政府卫生行政部门给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重，吊销其执业证书；组成犯罪，依法追究刑事责任：

（一）违反卫生行政规章制度或者技术操作规范，造成严重后果；

（二）因为不负责任延误急危患者抢救和诊治，造成严重后果；

（三）造成医疗责任事故；

（四）未经亲自诊查、调查，签署诊疗、治疗、流行病学等证实文件或者相关出生、死亡等证实文件；

（五）隐匿、伪造或者私自销毁医学文书及相关资料；

（六）使用未经同意使用药品、消毒药剂和医疗器械；

（七）不按照要求使用麻醉药品、医用毒性药品、精神药品和放射性药品

（八）泄露患者隐私，造成严重后果

（九）……….;二、中华人民共和国侵权责任法

第七章医疗损害责任

;第五十六条因抢救生命垂危患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见，经医疗机构责任人或者授权责任人同意，能够马上实施对应医疗办法。

第五十八条患者有损害，因以下情形之一，推定医疗机构有过失：

（一）违反法律、行政法规、规章以及其它相关诊疗规范要求；

（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷相关病历资料；

（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。

;第六十一条医疗机构及其医务人员应该按照要求填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验汇报、手术及麻醉统计、病理资料、护理统计、医疗费用等病历资料。

患者要求查阅、复制前款要求病历资料，医疗机构应该提供。

第六十二条医疗机构及其医务人员应该对患者隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害，应该负担侵权责任。

第六十三条医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施无须要检验。;三、《医疗事故处理条例》;第八条医疗机构应该按照国务院卫生行政部门要求要求，书写并妥善保管病历资料。

因抢救急危患者，未能及时书写病历，相关医务人员应该在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

第九条禁止涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。

第十条患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验汇报）、医学影像检验资料、特殊检验同意书、手术同意书、手术及麻醉统计单、病理资料、护理统计以及国务院卫生行政部门要求其它病历资料。;

●第二十八条医疗机构提交相关医疗事故技术判定材料应该包含以下内容：（一）住院患者病程统计、死亡病例讨论统计、疑难病例讨论统计、会诊意见、上级医师查房统计等病历资料原件；（二）…..；（三）抢救急危患者，在要求时间内补记病历资