中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南解读专家讲座.pptx

;目录;第一部分：定义;第二部分：流行病学;第三部分：危险原因及发病机制;第三部分：危险原因及发病机制;第三部分：危险原因及发病机制;第四部分：病原学-病原体组成概况;第四部分：病原学-病原体组成概况;第四部分：病原学-耐药概况;第五部分：诊疗与判别诊疗;第五部分：诊疗与判别诊疗;第五部分：诊疗与判别诊疗;第五部分：诊疗与判别诊疗;第五部分：诊疗与判别诊疗;重症HAP：

HAP患者若符合以下任一项标准，可考虑存在高死亡风险，视为危重症患者：

（1)需要气管插管机械通气治疗；

（2)感染性休克经主动液体复苏后仍需要血管活性药品治疗。

相对于狭义HAP，普通VAP应视为危重症患者，但有些患者因原发疾病不能有效控制，需要长久有创机械通气，若发生VAP(有时是重复发生）并非均为危重症，可依据qSOFA评分或APACHEⅡ评分辅助判断。

快速SOFA?(qSOFA)评分简单方便，预测住院病死率效能优于SOFA评分。qSOFA评分由意识改变、收缩压≤100?mmHg(1?mmHg=0.133?kPa)和呼吸频率≥22次/min组成，当qSOFA评分≥2时，应警觉危重症发生。

;第六部分：临床诊疗思绪;第七部分：治疗;第七部分：治疗;2.初始经验性治疗抗菌药品选择：HAP/VAP初始经验性抗菌治疗策略见

图1和图2。应依据患者病情严重程度、所在医疗机构常见病原菌、耐药情况

及患者耐药危险原因等选择恰当药品，同时也应兼顾患者临床特征、基础疾

病、器官功效状态、药品PK/PD特征、既往用药情况和药品过敏史等相关原因

选择抗菌药品;第七部分：治疗;第七部分：治疗;第七部分：治疗;二、HAP/VAP病原治疗

病原治疗即目标性（针对性）抗感染治疗，是指针对已经明确感染病原菌，参考体外药敏试验结果制订对应抗菌药品治疗方案（窄谱或广谱、单药或联适用药）。HAP/VAP病原治疗需注意以下几点。

1．抗感染治疗前或调整方案前尽可能送检合格病原学标本，并评定检验结果，排除污染或定植干扰。

2.依据检测出病原菌及其药敏试验结果，在初始经验性治疗疗效评定基础上酌情调整改疗方案。

3.HAP/VAP常出现XDR或PDR菌感染，应以早期、足量、联合为标准使用抗菌药品，并应依据详细最低抑菌浓??（minimuminhibitoryconcentration，MIC）值及PK/PD理论，推算出不一样患者详细给药剂量、给药方式及给药次数等，以优化抗菌治疗效能。

;第七部分：治疗;中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南解读;第七部分：治疗;第七部分：治疗;第七部分：治疗;1.呼吸支持技术：

（1）引流气道分泌物：及时有效地引流气道分泌物、维持呼吸道通畅是HAP/VAP抗感染治疗首要办法，尤其是合并肺脓肿、脓胸或呼吸道廓清能力差重症患者；卧床患者应定时翻身拍背，主动体位引流，预防误吸并进行主动呼吸功效锻炼［202］；对于呼吸道廓清能力差、不能充分排痰患者，可选取排痰机震动排痰、直接经鼻（口）或经人工气道给予刺激咳嗽及吸痰，必要时经支气管镜吸痰；无创机械通气患者分泌物较多时，尽早采取经支气管镜吸痰，有可能降低气管插管率［203］。（2）合理氧疗：对低氧血症及重症HAP患者应及时进行氧疗，保持动脉血氧饱和度（SaO2）＞90％，以下情况需连续吸氧：呼吸频率＞24次/min、PaO2＜60mmHg、休克或存在严重代谢性酸中毒和组织缺氧等；Ⅰ型呼吸衰竭可给予较高浓度吸氧，吸入氧浓度（FiO2）≥35%，使PaO2提升到60mmHg以上或指脉氧饱和度（SpO2）达90%以上。Ⅱ型呼吸衰竭应常规给予低浓度（FiO2＜35%）连续吸氧，维持PaO2≥60mmHg或SpO2≥90%，并防止PaCO2显著升高，若PaCO2显著升高或PaO2不能改进时应考虑其它氧疗方式。氧疗有各种方法，包含传统氧疗（经鼻导管和面罩吸氧）和经鼻高流量氧疗（high-flownasaloxygen，HFNO）。对于重症HAP患者，HFNO因吸入气体流量高，湿化好，而且可产生一定水平呼气末正压（positiveend-expiratorypressure，PEEP），已逐步成为主要氧疗伎俩，同时作为患者脱机拔管后序贯治疗方式，含有良好有效性和安全性［204-206］。;（3）机械通气：对于呼吸频率异常（如＞30次/min或＜12次/min）、自主呼吸减弱或消失、呼吸节律严重异常伴有意识障碍、动用辅助呼吸肌或胸腹矛盾运动HAP患者，在应用HFNO后仍不能纠正低氧血症时，应及时考虑机械通气［207］。机械通气包含无创机械通气和有创机械通气，无创机械通气主要经过口鼻面罩或鼻罩辅助通气，适合用于神志清楚、生命体征和血流动力学相对稳定且痰液较少或可清醒咳痰患者，通常