STEMI溶栓后PCI时机选择策略.pptx

STEMI溶栓后PCI时机选择策略无锡市第二人民医院王仁荣STEMI溶栓后PCI时机选择策略第1页

发达国家STEMI治疗演变消极治疗阶段60年代以前大内科卧床休息死亡率30%被动治疗阶段70年代CCU建立治疗AMI并发症死亡率15%主动治疗阶段80年代溶栓治疗死亡率7-8%90年代介入治疗死亡率5%全方面治疗阶段21世纪后再灌注治疗+辅助治疗新药品和新技术应用死亡率5%STEMI溶栓后PCI时机选择策略第2页

STEMI再灌注伎俩溶栓治疗急诊PCI治疗冠脉搭桥治疗（因为介入技术发展，需要急诊CABG病例越来越少，只是作为急诊PCI保驾伎俩）STEMI溶栓后PCI时机选择策略第3页

中国经皮冠状动脉介入治疗指南

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年ACC/AHA急性ST段抬高型

心肌梗死处理指南STEMI溶栓后PCI时机选择策略第5页

再灌注治疗选择可行PCI医院，急诊PCI应在入院后90min内完成。不能行PCI医院，应快速评定：（１）症状发生时间。（２）相关并发症风险。（３）溶栓出血风险。（４）休克或严重心力衰竭。（５）转运到可行PCI医院时间。即使医院间转运时间非常短，马上溶栓策略相对优于延迟进行急诊PCI。超出120min进行PCI与马上溶栓比较，在生存率上没有优势。在没有禁忌证情况下，预计120min以上才能进行PCI者，应在30min内给予溶栓治疗。美国指南第一次引入“door-in-door-out”概念，强调快速转运。STEMI溶栓后PCI时机选择策略第6页

最适合溶栓患者：指出血风险低、症状出现3h、送达医院不能行PCI、或送达医院后可能有较长时间延迟才能进行PCI者。最适合马上转运进行急诊PCI而不行溶栓患者：指有休克或其它高危特征、溶栓治疗出血风险高和症状发作超出3～4h患者，而且转运所需时间短。STEMI溶栓后PCI时机选择策略第7页

溶栓后PCI策略选择溶栓成功后PCI策略溶栓失败后PCI策略溶栓和急诊PCI中需注意问题STEMI溶栓后PCI时机选择策略第8页

溶栓成功因为担心溶栓治疗后早期PCI出血风险问题，以往指南提议，溶栓成功后仅对存在自发或诱发性缺血患者行PCI。近期发表多项随机试验表明，溶栓后在一定时间窗内行PCI，不但能够避开高纤溶活性期以降低出血风险，还能经过防止早期血小板活性增强而降低缺血事件，同时也能提供更充分时间将患者由无PCI条件医院转运至PCI抢救中心。STEMI溶栓后PCI时机选择策略第9页

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年ACC/AHA指南指出：接收溶栓后，即使血流动力学稳定而且有再灌注成功临床证据，也要转运至可行PCI医院，进行冠状动脉造影是合理。接收患者医院，应尽早进行冠状动脉造影，最好在24h内进行，但不应该在溶栓后最初2～3h内进行。STEMI溶栓后PCI时机选择策略第11页

易化PCI易化PCI：指在STEMI患者，先予全量或半量溶栓药品和/或血小板Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂后，马上行PCI。因缺乏循证医学依据：多项试验及荟萃分析均未证实其优越性，反而增加出血风险。所以，未被美国及欧洲指南认同。溶栓后2h内进行PCI并没有取得更加好临床效果，出血并发症反而增多。主要原因是溶栓后机体处于纤溶激活状态，凝血酶原转变成凝血酶增多，而凝血酶是最强血小板激活剂，所以溶栓后血小板被异常激活，血栓形成，冠脉事件增多。STEMI溶栓后PCI时机选择策略第12页

ASSENT-4PCITrial比利时Gasthuisberg大学医院VandeWerf等一项比较直接PCI和替奈普酶（TNK）易化PCI研究也得出了一样结果。[Lancet,367(9510):569]在该研究中,1667例急性STEMI患者被随机分组,分别接收直接PCI或替奈普酶易化PCI治疗。该研究原本拟入组4000例患者。研究进行至近半时,易化PCI组住院期间死亡率就已显著高于直接PCI组(6%对3%),因而研究被安全监测委员会提前中止。STEMI溶栓后PCI时机选择策略第13页

ASSENT-4PCITrial:AbruptClosure,Re-infarction,andRepeatTVRAnalysisofin-hospitalabruptclosure,re-infarction,andrepeatTVR(%)p0.001In-hospitalabruptclosureoccurredmoreoftenintheTNK+PCItreatmentgroup(1.9%vs0.1%)Re-infarctionoccurredmoreoftenintheTNK+PCItreatment