医院等级评审自查情况及整改计划表-三甲医院评审.doc

医院等级评审自查情况及整改计划表

一类指标（否决指标）

评审项目

评审内容及要求

现在情况及存在的主要差距

整改措施及建议

整改完成时间

整改责任部门

整改责任人

备注

依法执业

违反《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国献血法》等法律法规

1.2.已达标；

3.“非执业卫技人员从事诊疗护理活动”存在以下问题：

（1）特技科：心电图室回增梅、脑电图室江峰无执业资格。

（2）急救中心有非执业医师单独出诊现象。

1.届时请有医师资格人员签名出具报告；

2.适时调整急救中心出诊医生

2021年6月

医务处

李益群

行风建设

出院病人综合满意度85%

已达标；（出院病人综合满意度95%左右）。

在2021年继续开展测评调查，每季度1次。

2021年10月

纪检监察审计处

翁毅力

医疗安全

评审期内有定性为安全或主要责任的一级医疗事故

无定性为完全或主要责任的一级医疗事故。（2021年有1起一级次要责任医疗事故）

加强医疗安全工作

2021年全年

医务处

护理部

杨明

袁惠萍

重大事件

医院在评审期内发生下列事件之一：

1、因管理原因直接造成重大事件

2、重大事件造成后果隐瞒不报

1、2已达标。

无因管理原因造成重大事件或重大事件造成后果隐瞒不报。

加强医院管理，防止重大事件及重大安全事故。

2021年全年

各科室

医院等级评审自查情况及整改计划表

二类指标（准入指标）

评审项目

评审内容及要求

现在情况及存在的主要差距

整改措施及建议

整改完成时间

整改责任部门

整改责任人

备注

医院核定床位数

应同时达到下列标准：

1、三级甲等≥700张

2、床位使用率≥90%（基数为核定床位数）

核定床位500张，开放760张，床位使用率达标99.38%（≥90%）。

请省卫生厅发文确定床位数

20010年6月

办公室

高卫安

床位主要专科分科数

三级甲等：

大内科、大外科床位相加≥医院总床位数50%

已达标：

内科248张，外科288张，大内科+大外科/总床位=70.5%（≥50%）

出院病人平均住院床日

三级甲等≤16天

已达标：

平均住院床日12.46天

（≤16天）

在2021年继续进行控制

2021年全年

医务处

信息处

朱蓓

程洪

完成指令性任务

及时完成各级卫生行政部门的指令性任务，完成率达100%

已达标：

及时完成卫生行政部门指令性任务，完成达100%。

（医务处有流动医院、征兵、招生体检等有台帐）

卫生技术人员配备比例

1、床位：卫技人员1：1.15以上

2、床位：护理人员1：0.6以上

（含合同制执业护士）

1、床位：卫技人员=760：（760+68）=1：1.09

（标准≥1：1.15）

2．床位：护理人员=760：（343+60）=1：0.53

（标准≥1：0.6）

需补充执业护士70人

2021年8月

人力资源部

徐方明

主要科室高级卫生技术人员配备

三级甲等

1、急诊科（A）

2、ICU（A）

3、内科（8A）

4、外科（8A）

5、妇产科（2A）

6、儿科（2A）

7、耳鼻喉科（A）

8、口腔科（A）

9、眼科（A）

10、影像科（A）

11、麻醉科（A）

12、护理部门（A）

13、药剂科（A）

14、检验科（A）

15、病理科（A）

16功能检查（2B）

检查结果填写方法：主任医（护、技）师为A，副主任医（护、技）师为B

缺少正高数6名：

急诊科1、ICU1、耳鼻喉科1、眼科1、麻醉科1、病理科1

可从另外院区借用人员，但病理科、眼科、耳鼻喉科全院均无正高，短时间内引进人才有难度

2021年9月

人力资源部

徐方明

卫生技术人员学位

1、三级甲等

硕士以上≥25名

（其中博士≥10名）

硕士已达标：60名

博士：3+1名

8月份前力争引进3名博士

人力资源部

徐方明

医院教学及进修

1、为高等医学院校教学医院

2、接受进修：

三级甲等≥2个三级和4个二级医院

已达标

科研立项与成果

科研立项（主持人为本单位）：

三甲：国家级1项或省部级2项

科研成果（主持人为本单位）：

三甲：省部级二等奖以上1项

科研立项：

已达标（国家级1个省部级7个）

科研成果：未达标，缺省二等奖以上1项

在2021年省政府评奖中力争获得二等奖

2021年8月

科教处

胡晓斐

外聘卫生技术人员管理

1、外聘的专、兼职人员须具有副主任医师以上职称的专业技术人员（含离职、退休