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护理查房报告
内容：1煤工尘肺叁期2.慢性肺源性心脏病（失代偿期）3.慢性阻塞性肺疾病伴有急性加重4.支气管扩张（症）5.Ⅱ型呼吸竭6.陈旧性肺结核7，肺大疱8.肾结石
朱香护士长：通过这次护理查房熟悉尘肺及合并症的相关知识，发现目前患者存在的护理问题和不足，给予患者制定相应的护理措施，提供优质护理服务。
病史汇报：患者因咳嗽、咳痰、胸闷、气促8年，加重5天于2024年03月23日12:02入住我科患者有粉尘接触史，诉8年前开始出现咳嗽，咳少量白色粘痰，不易咳出，与天气无明显关系，气促不明显，无低热、盗汗、咯血、关节疼痛等不适。于2023年01月27日-2023年02月08日、2023年07月23日-2023年08月03日、2023年08月30日-2023年09月16日先后3次入住我院，完善胸片等检查，痰培养：粘液型铜绿，诊断为：1.煤工尘肺(叁期)2.慢性阻塞性肺疾病伴有急性加重3.II型呼吸衰竭4.慢性肺源性心脏病（失代偿期）5.支气管扩张并感染6.陈旧性肺结核7.肺大疱8.D-二聚体升高，予头孢哌酮舒巴坦抗感染，阿奇霉素抗炎，无创呼吸机辅助通气、止咳化痰、改善呼吸功能等对症支持治疗，患者症状改善出院。2023年11月28日-2023年12月08日第4次入住我院，完善胸片等检查，痰培养：粘液型铜绿，诊断为：1.煤工尘肺(叁期)2.慢性阻塞性肺疾病伴有急性加重3.II型呼吸衰竭4.慢性肺源性心脏病（失代偿期）5.支气管扩张并感染6.陈旧性肺结核7.肺大疱8.D-二聚体升高，予头孢哌酮舒巴坦抗感染，阿奇霉素抗炎，无创呼吸机辅助通气、止咳化痰、改善呼吸功能等对症支持治疗，患者症状改善出院。
出院后患者坚持家庭氧疗，后因患者受凉后上述症状加重，咳嗽增多，量黄白色粘痰，不易咳出，现平路快走即感气促明显，伴胸闷，无咯血、低热、盗汗、胸痛等不适，患者症状无明显缓解，为求进一步治疗于2024年1月19日第5次入住我科，入院后完善相关检查：胸部CT三维成像（高分辨）符合COPD改变，双肺多发支扩并炎性病变，双肺多发肺大泡，建议治疗后复查。提示肺动脉高压，请结合临床。诊断为：1.煤工尘肺(叁期)2.慢性阻塞性肺疾病伴有急性加重（I级）3.慢性肺源性心脏病（失代偿期）4.支气管扩张并感染5.陈旧性肺结核6.II型呼吸衰竭7.肺大疱8.肾结石；入院后予以吸氧、抗肺纤维化、无创呼吸机辅助通气、左氧氟沙星抗感染，止咳化痰等对症支持治疗后病情好转，2024年1月31日予以办理出院。
出院后患者未规律治疗，5天前患者受凉后上述症状加重，咳嗽增多，少量白色粘痰，不易咳出，现平路快走即感气促明显，伴胸闷，无咯血、低热、盗汗、胸痛等不适，现为求进一步治疗遂来我科住院治疗。自起病以来精神、睡眠、食纳可，大小便正常，体重无明显减轻
入院诊断：1煤工尘肺叁期2.慢性肺源性心脏病（失代偿期）3.慢性阻塞性肺疾病伴有急性加重4.支气管扩张（症）5.Ⅱ型呼吸竭6.陈旧性肺结核7，肺大疱8.肾结石
护理体查T:36.5℃P:120次/分R:21次/分Bp:110/79mmHg
发育正常，营养中等，慢性病容，自动体位，神清合作。全身皮肤巩膜无黄染，全身皮肤无出血点、瘀点、瘀斑。全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官大小形态正常，双侧瞳孔直径3mm，双侧等大等圆，对光反射灵敏，外耳道不流脓，鼻翼不煽动，唇不绀，咽无充血，双扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无充盈，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称无畸形，呼吸运动对称，无三凹征，双肺触诊语颤减弱，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音低，双肺未闻及明显干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，在左侧第五肋间锁骨中线内0.5CM处明显，未触及震颤及心包摩擦感，心界叩诊不大，心率120次/分，律齐，P2A2，心音可，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，触软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝颈回流征阴性，腹移动性浊音阴性，双肾区无叩痛，肠鸣音正常。肛门、外生殖器未查。四肢肌力、肌张力正常；双下肢无凹陷性水肿，双膝反射正常，克、布、巴氏征阴性。
护理评估：(1)跌倒、坠床风险因素评分15分低跌倒风险(2)压疮危险因素评分22分为低度风险（3）患者深静脉血栓风险评估0分
辅助检查:心律齐，心音可；双下肢无水肿。检查结果回报：大小便常规结果正常。炎性指标：ESR结果正常。血生化：肝功能、心肌酶、凝血功能、电解质、pro-BNP、D-二聚体结果正常。2024-03-23血细胞分析-全血细胞计数+五分类:*白细胞10.36*109/L,淋巴细胞%15.9%,中性粒细胞绝对数7.71*109/L,单核细胞绝对数0.92*109/L,红细胞体积分布宽度46.5fL,*红细胞比容50.1%
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