门诊及手术室外麻醉、镇静、镇痛.pptx

门诊及手术室外麻醉、镇静、镇痛;门诊手术

Ambulatorysurgery,Daycases

Outpatientsurgery

Daysurgery

Morningadmissionsurgery

门诊手术中心

Ambulatorysurgerycenters,ASCs;门诊全面开展中小型手术已是现代综合医院发展的一项新动向

近年欧美各国正在大力开展此方面工作，建立了日间手术门诊（Daysurgery/Samedaysurgery）;门诊手术病人数量占手术总例数的比例逐渐上升

有些国家已达总手术量的50％~60％

三方面因素：

治疗观念的改变

外科麻醉技术的改变

医疗保险的要求;美国门诊手术比例;门诊手术的优点;从国家的角度讲

可节省大量医疗费用

可缓解医院床位的紧张

国家可降低新建医院的投资

解决老百姓看病贵看病难问题;从病人的角度讲

可显著缓解病人等手术的时间

解除病人住院必须卧床休息的戒律

避免病人与亲属分离

降低交叉性医院性感染的机会;病人选择与麻醉前评估;适应症主要依据麻醉外科医生的技术、经验，医院设施及费用支付等情况而定

不仅限于ASAⅠ-Ⅱ级病人，有些ASAⅢ级病人，只要病情稳定，也可行门诊手术;门诊手术种类;妇科：

巴氏腺囊肿切除

活检术

刮宫术

息肉切除术

腹腔镜检查术

输卵管结扎术

宫腔镜检查;泌尿科：

包皮环切术

前列腺活检

碎石术

睾丸切除术

经膀胱镜手术

内科：

血管造影术

皮肤科：

皮肤病变切除术

激光治疗;耳鼻喉科：

腺样体切除术

异物取出术

喉镜检查

乳突切除术

鼓膜切开术

息肉切除术

鼻成形术

扁桃体切除术

鼓膜成形术;不适于非住院手术麻醉;麻醉前准备;1、术前检查;2、术前准备;麻醉科门诊;麻醉选择与麻醉管理;麻醉药物选择原则

麻醉诱导迅速平稳

麻醉易于维持并有良好的镇痛作用

术后恢复迅速完全

无或低麻醉并发症

良好的术后镇痛作用;术前用药

抗焦虑药：必要时用小剂量咪达唑仑

建立静脉通路

监测

全麻

区域麻醉;全身麻醉;区域麻醉;监测下的麻醉处理

（Monitoredanesthesiacare）;MAC定义（ASA）

是在一些局部麻醉或根本不需麻醉情况下，需要专业麻醉医??提供特殊的麻醉服务，监护控制病人的生命体征，并根据需要适当给予麻醉药或其他治疗

实质：介于全麻和局麻之间，镇静/镇痛与(或不与)局部麻醉结合的一个新领域;应用范围

消化道内窥镜术，纤维气管镜术，儿科影像术

各种血管造影、介入性诊断及治疗

牙科手术，眼、耳鼻喉科手术，体外震荡碎石

体表包块和病灶切除及其它整容外科手术

关节镜及肢体手术，疝修补、静脉曲张手术

膀胱镜，经尿道肿瘤和前列腺切除术

经阴道子宫切除及修复术，会阴部手术

局部和区域麻醉需要镇静的病人

ICU需要耐受体内的某些有创或半有创装置的病人;宗旨

监测生命体征，不危害循环呼吸条件下，应用镇痛、镇静、抗焦虑和遗忘的药物，使实施MAC的病人有一个轻松而舒适的术前期、平稳的无应激反应的手术过程，同时还必须有一个快而满意的恢复期;药物选择

镇静抗焦虑药：地西泮、咪达唑仑、丙泊酚、硫喷妥钠、依托咪酯

镇静止痛药：氯胺酮、布托菲诺

止痛药：芬太尼、阿芬太尼、瑞芬太尼、罗非昔布、酮洛酸

α2-受体激动剂：可乐定、右美托咪啶等

吸入性麻醉药：N2O、七氟烷、地氟烷等

拮抗剂：氟马西尼、纳洛酮等;给药方式

经口、经鼻、静脉、肌肉或直肠等

间断性分次给药和连续泵入

病人自控镇静(patientcontrolledsedation,PCS)和医生控制镇静

静脉给药在成人较普遍

儿童肠道给药易于接受;丙泊酚目前MAC中应用最多的静脉麻醉药

咪达唑仑是镇静、抗焦虑和遗忘的优先药物，可作为术前用药

芬太尼是目前MAC期间最常用的麻醉性镇痛药

瑞芬太尼因其极短的时量相关半衰期3~5min，是目前所有阿片类镇痛药中独一无二的。静注负荷量0.5~1.0μg·kg-1，维持0.05~0.25μg/kg·min，用于MAC具有显著的优点;MAC的监测

血压、心率和心电图是基本要求

监测镇静水平

Ramsay评分

警惕性／镇静评分(OAA/S)

镇静目测类比评分(VAS)

脑电图-双频指数(EEG-BIS);MAC恢复期管