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肠内营养支持专题

大纲营养支持的现状营养支持的目的营养状态的评估营养支持治疗的途径肠内营养的时机肠内营养输注方式肠内营养制剂的分类营养支持治疗的并发症肠外营养分类肠外营养输入途径肠外营养制剂2

40－50%的住院病人有营养不良

老年病人----50%呼吸道疾病----45%炎性肠病----50%恶性肿瘤----40%-85%危重病人----40%-100%3

营养不良的现状发生率高，诊断率治疗率低学科作用定位不清、临床营养人才缺乏相关政策和法规严重滞后营养诊断和评价技术水平低临床医务人员未充分认识营养支持的重要性肠内肠外营养比例严重倒置4

及时补充优于事后纠正及时补充优于事后纠正5

危重病人营养支持目的

供给细胞代谢所需要的能量和营养底物，尽可能将机体组织的分解降至合理的水平，维持组织器官结构和功能通过营养素的药理作用调理代谢紊乱通过特殊营养物调节机体的炎症免疫反应，改善肠粘膜屏障功能，减少内毒素和细菌移位6

营养状态评估目前临床上的常用营养评估方法:1、直接人体测量参数2、生化实验室指标3、综合营养评价法7

营养状况的评估8

营养状况的评估

传统的营养评估方法不适用于危重患者，在进行肠内营养之前，评估的内容应该包括入院前营养摄入状况、疾病严重程度、合并症以及胃肠道功能9

危重病人能量补充原则

能量需求预测公式Harris-Benedict公式是目前临床上计算基础能量消耗（BEE）的经典公式男性BEE（kcal/d）=66.5+13.7×W＋5.0×H-6.8×A女性BEE（kcal/d）=66.5+9.56×W+1.85×H-4.68×A（W为体重,H为身高，A为年龄）10

危重病人能量补充原则

－－“允许性”低热卡应激早期合并有全身炎症反应的急性重症患者，能量供给在20～25kcal/kg/d，被认为是大多数重症患者能够接受并可实现的能量供给目标，即所谓“允许性”低热量喂养补充代谢需要的底物避免加重应激状态下的代谢紊乱避免营养支持相关并发症，如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等11

营养支持治疗的途径营养支持治疗的途径肠外营养肠内营养通过喂养管经胃肠道途径（生理性）通过外周或中心静脉途径（非生理性）12研究表明，80%的患者可以完全耐受EN,另外10%可接受PN和EN混合形式营养支持

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肠内营养应用指针及时机应用指针：胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口正常摄食的重症病人，应优先考虑使用肠内营养，只有当某些原因导致胃肠道不能使用或应用不足时才考虑肠外营养。EN时机：早期EN是指：“进入ICU24—72小时内”，并且血流动力学稳定，无肠内营养禁忌症的情况下开始肠道喂养。：14

机会窗口（windowofopportunity）入住ICU或高代谢状态发作后24—72h内为窗口机会︰此时开始胃饲，与72小时后比较，—肠通透性降低—促炎性细胞因子的激活和释放减少—内毒素血症减轻15

血流动力学不稳定，水电解质酸碱失衡未予纠正者胃肠功能障碍者肠梗阻严重消化道出血存在未解决的腹部问题如腹腔感染重、后腹膜炎症、出血、不可控制性肠漏、合并严重腹胀予腹腔高压等急性肠道炎症伴有持续的腹泻、腹胀者梗阻性内脏血管疾病如肠系膜缺血或栓塞肠内营养禁忌症16

肠内营养输注方式17

肠内营养输注方式

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肠内营养输注方式

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肠内营养输注方式

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肠内营养输注方式

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肠内营养输注方法比较22

集束化的护理策略23

三“度”浓度：由少到多，首日500ml,尽早（3～5天内）达到目标量。温度：不建议加热，也存在争议。速度：由慢到快，匀速泵入，首日输注45～65ml/h,次日起加至80～100ml/h。“”：24

肠内营养制剂的分类(一)要素型肠内营养制剂：由氨基酸或短肽、葡萄糖、脂肪、矿物质和维生素组成的混合物，不含高分子蛋白质，不需要或较少需要消化，营养全面，吸收完全，对消化道刺激小，不含残渣或残渣较少但口感差。25

肠内营养制剂的分类(二)非要素型肠内营养制剂:以整蛋白或蛋白质游离物为氮源,渗透压接近等渗,可口服亦可管饲。适用于胃肠道功能较好的患者，是临床上应用最广泛的肠内营养制剂。。26

肠内营养制剂的分类(三)组件式肠内营养制剂:包括氨基酸组件、短肽组件、整蛋白组件、糖类组件、长链甘油三酯(LCT)组件、中长链甘油三酯(MCT)组件、维生素组件等。目前国内尚无组件式肠内营养制剂的上市产品。27

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肠内营养配方选择肠道功能正常患者：首选整蛋白标准配方，有条件时选用含有膳食纤维的整蛋白标准配方消化或