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医保系统管理制度范文
一、参保人员门诊就诊操作规程
1、参保人员来我院就医,接诊医务人员应对病人身份进行核实。对已过期或已挂失证件,门诊窗口应给予及时扣留,并及时交院医保办进行处理。
2、定诊医师对参保人员就医应根据情况做出处理。
1)门诊治疗的应使用医保卡和专用处方,按规定用药、治疗和结算。
2)需要住院的患者应开具入院证明。有病人或家属持证到住院部办理入院手续,ic卡交予住院处暂时保管。
3)如病因复杂或治疗条件有限,不能做出诊断和用药,需转诊或转院的,应由定诊医师申请,到院医保办填写《转诊审批表》,交医疗保险中心审批。
二、参保人员住院治疗操作规程
1、参保人员来我院住院时,应持ic卡和定诊医师开具的入院证明,经住院处工作人员核对无误后即可办理入院手续。入院时病人需先缴付一部分押金,出院时统一结算。
2、定诊医师要严格掌握入院条件,坚持“因病收治”、“合理治疗”的原则,不得“小病大治”、“病愈休养”。
3、住院病人入院前,在门诊或其他医院已作过的检查,住院后除必需检查的项目外,不得再做重复检查。
三、定诊医师严格按照《基本医疗保险用药范围》用药。用“基本医疗保险专用处方”开方,并将诊断结果、所用药品及所做的各项检查全部记录在病历上。
四、定诊医师必须根据病情合理用药,杜绝大处方、人情方、转抄方、过期或超前日期处方,不得以分解处方等手段降低处方值。严禁利用职权开“搭车药”及做重复检查。一经发现,严肃处理。
五、对参保人员用药首选甲类药品,如病情需要使用乙类或《目录》范围外的药品时,定诊医师应征得病人或家属签字同意后方可使用。否则,所发生的费用由医生本人承担。
六、参保人员自费比例不得超过____%。否则,超出部分由定诊医师自己承担。
七、对参保人员的治疗,应坚持先一般检查,后特殊检查治疗的原则。如确需做相应的特殊检查,治疗急、危、重患者,可先进行检查治疗,在检查后两日内到院医保办补办批准手续;
确需做特殊检查治疗的一般病人,应由定诊医师提出申请填写《参保人员特殊检查(治)审批表》,经医保办审核报医保中心批准后,方可进行检查治疗。
八、住院参保人员实行一日清单制,患者每天所发生的费用都记录在一日清单上,每天早上定诊医师需提醒患者及时查收。如患者对清单上的费用产生疑问,医生有义务详细解答,若解释不清的应及时反馈给医保办。
九、院医保办工作人员要不定期对住院病人进行查房,如发现冒名顶替、挂床住院等现象,除立即通知病人办理出院手续外,医院将追究定诊医师的连带责任,并依据相关制度进行严肃处理。
十、住院病人出院结算时,须持住院押金收据、本人病历到住院处办理结算手续。住院处工作人员严格把关后方可办理。十
一、院医保办协同医务科对每月的参保人员住院病历进行审核,发现问题及时反馈给定诊医师,并按照医院的相关规章制度进行处罚。
十二、医保办每月____号左右将上月住院病历交县医保中心审核。医保中心审核发现问题进行罚款时,所罚款项由相关定诊医师本人负责。同时医院将对定诊医师处以两倍的罚款。
十三、参保人员住院其他细节参照医院相关规章制度执行。
医保系统管理制度范文(二)
(一)机构管理
1.建立院医保管理小组,由分管院长负责,不定期召开会议,研究医保工作。
2.贯彻落实上级有关医保的政策规定。
3.监督检查本院医保制度规定的执行情况。
4.及时查处违反医保制度规定的人和事,并有相关记录。
(二)医务管理
1.中西药品处方书写要求有姓名、性别、年龄、日期、工作单位及家庭地址、剂型、剂量、用量、用法、医师签名。
2.控制药品需严格掌握适应症。
3.急诊处方不开与急诊无关的药品、控制使用的抢救药品要注明病情、履行审批手续。
4.住院用药必须符合医保有关规定,使用自理药品必须填写自费项目认同书,检查必须符合病情。
5.出院带药严格按规定执行,禁止挂牌住院。
6.特殊检查和治疗,应指征明确,审批手续完备,实行自负比例的,按比例收取费用。
(三)药房管理
1.按药品采购供应制度采购药品。
2.划价正确。
3.医保用药占医院药品目录比例,不得串换药,而无医师签名处方的药品。
(四)财务管理
1.认真查对参保人员的《医保证》、ic卡,把好挂号、收费关,按市医保中心医疗费管理的要求,准确无误地输入电脑。
2.配备专人负责与市医保中心医药费结算和衔接工作,并按医保规定提供相关资料。
3.新增医疗项目及时以书面形式向市医保中心上报。
4.严格执行医保中心的结报制度,控制各项相关指标,正确执行医疗收费标准。
5.对收费操作上发现问题,做到及时处理,并有相关处理记录。
6.参保人员出院结帐后,要求查询收费情况,各医保窗口和财务部门做到耐心接待,认真解释,不推诿。
(五)信息管理
1.当医保刷卡出现错误时,窗口工作人员及时通知信息科
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