围术期深静脉血栓PPT课件.pptx

围术期深静脉血栓福建中医药大学附属第三人民医院陈萍诊断、预防和治疗1

前言围术期深静脉血栓（deepvenousthrombosis,DVT）/肺动脉栓塞（Pulmonarythromboembolism,PTE）是围术期患者常见并发症和重要死亡原因之一对于手术病人而言，可怕的不是疾病本身，而是可能出现的致命并发症国内大量研究和指南均建议围术期静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism,VTE）及早诊断、有效的预防和治疗不仅可以降低PE风险，降低患者死亡率，减少医疗费用2

定义DVTPTEVTE静脉血栓栓塞症深静脉血栓形成肺动脉血栓栓塞症指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干或其分枝引起肺循环障碍和呼吸障碍的临床综合征血液在静脉内不能正常凝结，血管完全或不完全阻塞，属静脉血回流障碍性疾病血液在深静脉腔内不正常凝结，阻塞静脉腔，导致静脉回流障碍3

病因法国病理学家Virchow深静脉血栓形成因素静脉损伤血液淤滞血液成分改变静脉血流缓慢增加了激活血小板和凝血因子与静脉壁接触的时间，容易引起血栓形成，若发生在受损静脉内膜，则血栓发生率大大增加，是下肢深静脉血栓形成首要因素静脉内皮具有良好抗凝和抑制血小板粘附聚集功能，若静脉内膜受损可致静脉内血栓形成，常见化学性、机械性、感染性损伤血液高凝状态使血液在静脉系统内易于凝固，加之内皮损伤或血流缓慢则可形成深静脉血栓密切相关、相互作用4

围术期下肢DVT形成原因脊麻或全麻导致周围静脉扩张，静脉血流速度减慢，并且由于麻醉作用致使下肢肌肉完全麻痹，下肢肌肉处于松弛状态，致使血流滞缓，主要原因各大型手术引起高凝状态血小板粘聚力增强，术后血清前纤维蛋白溶酶活化剂和纤维蛋白溶酶的抑制剂水平升高，使纤维蛋白溶解减少也是引起DVT发生的基本因素之一止血剂的应用使血液处于高凝状态，静脉输注各种抗生素和高渗溶液导致的静脉壁损伤，手术操作或原发创伤导致的血管内皮损伤5

DVT分型6

DVT分型和临床表现血栓局限于小腿深静脉丛，表现为小腿肿胀疼痛和压痛，Homans征（+），即将足背屈使腓肠肌紧张时，可激发疼痛血栓局限于髂股静脉，表现为患肢肿胀、疼痛和局部沿静脉行程压痛，可有静脉曲张血栓弥散于整条患肢深静脉系统，表现为患肢明显肿胀、疼痛和压痛，沿股静脉行程可扪及条索状肿块，病人行走较困难周围型中央型混合型7

临床表现近端DVT远端DVT多无临床症状部分有症状者40~50%血栓向近端延展近50%发生无明显临床症状的肺栓塞肿胀疼痛肢体变紫、变暗下肢DVT8

PE临床表现取决于栓子大小、肺循环状态突发呼吸困难、胸痛、晕厥多靠近肺门中心部的PE引起，胸痛是远端栓子刺激胸膜所致，晕厥因为脑动脉供血减少、心律失常、迷走反射等引起低氧血症全麻下，突发、无诱因低氧血症，大面积肺栓塞可致PCO2骤降、高HCO3和循环衰竭休克、低血压主要表现（体循环动脉收缩压＜90mmhg或较基础值下降幅度＞40mmhg，持续15min以上，排除外新发生的心律失常，低血容量或感染中毒所致血压下降）下肢近端DVT是肺栓塞栓子主要来源9

PE临床严重性无症状PTE肺动脉高压有症状的非大面积栓塞呼吸衰竭大面积栓塞（＞50%的肺循环）严重缺氧功能衰竭：死亡致命10

PE文献相关报道DVT人类无声杀手80%70%16%无症状死亡后发现肺栓塞发作前肺栓塞DVT11

诊断静脉造影：确诊最有效，最可靠方法超声检查：DVT的首选检查血实验室检查：D2聚体HOMANS征阳性412312

诊断对下肢DVT形成可能性评价，初步评估可采用Wells评分表，是最常用的验前概率评分：临床表现及病史评分既往深静脉血栓形成1下肢瘫痪或近期下肢石膏制动14周内卧床超过3天，或4周内接受过大手术1沿深静脉走形有局部压痛1下肢肿胀1两侧胫骨结节下10cm处周径之差＞3cm1患侧小腿指陷性水肿1进展期癌症1可作出非深静脉血栓形成的其他诊断-2根据Wells评分，DVT的可能：Wells评分＜2分可能性小；Wells评分≥2分为可能性13

诊断流程Wells评分＜2分，低度可能性DVT可能性评估Wells评分≥2分，中、高度可能性超声检查D-二聚体检测阴性阳性阴性阳性排除诊断超声检查造影或CTV等影像学检查诊断成立排除诊断诊断成立排除诊断诊断成立14

围术期DVT的预防和治疗需要求手术医师与麻醉医师共同协商，制定术前、术中、术后规范化的防治措施并认真实施，才能有效降低发生率。15

术前评估评估血栓形成各种诱因针对可改善危险因素给予相应处理急诊也应采取合适预防措施选择适合患者情况的手术和麻醉危险因素评估最大程度降低VET发生16

术前卧床＞3天，或大手术后12周内，瘫痪或近