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护理查房
蛛网膜下腔出血
病例汇报
基本情况
患者仇淑莲女80岁因“头痛5天加重伴意识不清2天”入院。既往有糖尿病、高血压病史25年，脑梗死病史1年。5天前摔伤头部，出现头痛，为全头持续性涨痛，伴恶心，呕吐3次，呕吐物为胃内容物
T:37.8℃P:100次/分R:25次/分BP:182/87mmHg。
昏睡状态，言语不清，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在，双眼球结膜水肿。左侧肢体肌力0级，右上肢肌力4级，右下肢肌力2级，双侧Chaddock征(+)，颈部抵抗，Kernig征阴性、Brudzinski征阳性，辅助检查：颅脑CT蛛网膜下腔出血、多发硬膜下血肿并大脑镰下疝，治疗给予脱水降颅内压，降压、降糖、营养神经及对症支持治疗，入院后给予神经内科护理常规，一级护理，留置胃管及尿管，面罩吸氧5升/分，心电血压监护，间断发热最高可达38.6℃，7.185：18与5:30、11:00、14:37，突发四肢抽搐，牙关紧闭，双目凝视10s缓解，7.1917:10患者浅昏迷，病情加重遵医嘱病危,7.21.23:15接到检验科危急值血糖24.7mmol/L，应用胰岛素泵随血糖调整，持续应用尼莫同泵随血压调整，7.24.15:15转内科ICU继续治疗
CT图示SAH
动脉瘤破裂致SAH
概念
概念（两者占脑卒中的6%～8%）
病因
颅内动脉瘤
最多,好发于30-60岁，女多于男
脑血管畸形
动静脉畸形
脑底异常血管网
moyamoya病
其他
抗凝治疗并发症
图例
再出血
脑血管痉挛
脑积水
癫痫
病理、临床表现
临床表现
病理、临床表现
脑膜刺激征
潜在并发症再出血、脑疝。
潜在并发症(肺部感染、泌尿系感染、压疮、深静脉血栓)与长期卧床肢体瘫痪有关
有受伤的危险与抽搐发作有关
水电解质平衡紊乱与应用脱水剂有关
便秘与长期卧床有关
躯体移动障碍与肢体瘫痪有关
皮肤完整性受损与长期卧床肢体瘫痪有关
发热与血肿吸收有关
知识缺乏与疾病相关的知识
护理诊断
预期目标
1患者无并发症发生
2保证患者安全
3患者皮肤完整，无压疮发生
4大便通畅
5患者家属了解疾病相关知识
病情监测：
a、意识、瞳孔、生命体征的观察：意识状态是观察病情变化，判断病情进展的一个重要指征，若昏迷呈现进行性加
深，往往是颅内压增高，有随时发生脑疝的可能。保持血压的稳定也很重要。
b、再出血的临床表现：首次出血后病情稳定好转的情况下，突然再次出现剧烈头痛，恶心呕吐及意识障碍加重，原
有局灶症状和体征重新出现等，提示再出血的可能。
C、绝对卧床，告知患者及家属绝对卧床的重要性，床头悬挂标识。病情稳定，也应注意病情观察，及时发现再出血
护理措施
潜在并发症
护理措施
躯体移动障碍
给予患者家属饮食指导，多食营养丰富高维生素、清淡易消化低盐低脂饮食糖尿病饮食，必要时给予开塞露纳肛
按时给予更换体位，保持肢体功能位
应用气垫床，定时翻身，骨窿突部位可给予减压贴保护，避免压疮发生，留置尿管每日定时给予会阴护理，保持会阴部清洁，预防泌尿系感染，经常翻身叩背及防止误吸，预防肺部感染
护理措施
水电解质平衡紊乱
病情监测：
a、意识、瞳孔、生命体征的观察：意识状态是观察病情变化，判断病情进展的一个重要指征，若昏迷呈现进行性加
深，往往是颅内压增高，有随时发生脑疝的可能。保持血压的稳定也很重要。
b、再出血的临床表现：首次出血后病情稳定好转的情况下，突然再次出现剧烈头痛，恶心呕吐及意识障碍加重，原
有局灶症状和体征重新出现等，提示再出血的可能。
C、绝对卧床，告知患者及家属绝对卧床的重要性，床头悬挂标识。病情稳定，也应注意病情观察，及时发现再出血
护理措施
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