中医护理书写规范专家讲座.pptx

中医护理书写规范（二）;护理统计单书写内容及要求;“护理统计首页”书写

(一)适合用于新入院、转入患者首次统计，必须在患者入院后8小时内完成。

(二)按要求内容逐项填写齐全，使用医学术语；有选项内容在小方格内打“√。

(三)书写要求：

1．眉栏各项填写要字迹清楚、内容真实、不空项。

2．“入院时间”应与体温单统计时间一致。

3．“入院诊疗”填写入院或转入时主要诊疗。

4．“入院方式”依据实际情况选项。

5．“查体”内容是护士对患者全方面检验后情况统计，要求逐项检验，依据评定结果进行填写、选项。全部统计要真实、完整、不漏项。

6．填写者要在“统计者”栏内签全名。;“普通护理统计单”书写

(一)“普通护理统计单”是继“护理统计首页”之后，对患者病情观察和护理过程所进行连续性统计。

(二)各种统计内容和时间相对应，能反应护理过程及护理效果，描述要重点突出、简明扼要。

(三)书写要求：

1．眉栏各项填写要字迹清楚、内容真实、不空项。

2．“日期”第一格应统计年、月、日，以下只写月、日，跨年应加记年份。

3．“时间”应填写统计时间，详细到分钟。

;4．“内容”统计患者病情、主要治疗、检验及时间，所给予护理办法和效果等。能及时、准确、连续地反应患者住院过程中护理和病情改变。

5．新入院／转入患者首次统计内容：入院／转入原因、病史和主诉，异常症状与体征；入院／转入当日给予主要治疗、护理(包含护理级别、卧位、饮食)、特殊检验、抢救等情况；采取主要护理办法及实施后效果；与疾病相关主要通知和宣传教育内容。

6．给予特殊药品要写明给药时间、原因、剂量、使用方法、用药后反应；特殊检验要统计检验名称、检验前准备、检验后护理观察；特殊治疗、操作要统计实施时间、结果和患者反应。;7．手术患者统计内容：术前一日应统计生命体征、术前准备(包含常规或特殊健康宣传教育内容以及患者心理反应)，拟行手术时间、麻醉方式、手术名称；术后应统计手术时间、麻醉方式、手术名称、返回病房时间、术后生命体征、意识状态以及伤口、引流、卧位等情况；术后三??内应统计患者伤口、引流、皮肤情况、饮食、二便、特殊检验、治疗、护理以及康复、心理状态等内容。

8．出院／转出应该统计出院／转出时间、当前情况、与疾病相关主要通知内容。

9．患者死亡应该统计抢救时间、抢救过程、死亡时间等。

10．每次统计后，统计者在“署名”栏签全名。;(四)统计频次：对病危患者，随时统计；对病重患者(I级护理)，天天最少统计一次；对病情稳定患者(Ⅱ级护理)，最少3天统计一次；对病情稳定慢性病患者(Ⅲ级护理)，最少5天统计一次；有病情改变或特殊检验治疗时应该随时统计。

(五)使用“重症护理统计单”患者，不再统计“普通护理统计单”，防止重复。

第二十条“重症护理统计单”书写

(一)“重症护理统计单”适合用于病情危重、大手术后和需要严密观察病情患者，是护士依据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程客观统计。应该依据对应专科护理特点书写。;(二)统计项目包含：患者姓名、性别、年纪、科别、床号、病案号(或住院病历号)，统计日期、时间、患者体温、脉搏、呼吸、血压、氧饱和度、入量、出量、病情及治疗等。

(三)书写要求：

1．“日期／时间”栏第一格应统计年、月、日，以下只写月、日，跨年应加记年份；统计“时间”应该详细到分钟。

2．“体温、脉搏、呼吸、血压、入量、出量”栏只需统计详细数值；药品、液体、血液制品名称与引流液、痰液、排出物颜色、性状等要在“病情及治疗”栏中描述。;3．“病情及治疗”内容描述应该简明扼要、突出重点，能反应病情动态改变；采取治疗、护理办法要有效果评价。手术患者应重点统计麻醉方式、手术名称、返回病室时间、意识情况、伤口与引流情况等；抢救患者应着重书写抢救时间、抢救经过、抢救结果；患者死亡应重点叙述抢救时间、抢救过程、死亡时间。

4.每次统计后，统计者在“署名”栏签全名。

（四）统计频次：依据病情改变和护理过程随时统计，间隔时间最长不超出2小时。;（五）每班就患者病情、治疗、护理、总入/出量做一次小结，24小时或必要时做一次总结。在小结或总结最终一行下方用笔划一横线，横线下分别填写总入量、总出量，或依据病情分类计算总结。

第五节手术护理统计单书写内容及要求

第二十一条手术护理统计单是指手术室巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料统计，应在手术结束后即时完成。;手术护理统计单书写

(一)书写应该文字工整、清楚，眉栏、页码、术中护理、器械敷料清点等项填写齐全、规范，不漏项。统计时间详细到分钟。

(二)无菌包监测合格情况经器械护士、巡回护士检验、查对后署名，并将器械包灭菌标识粘贴在手术护理统计单后面。

(三)“其它”栏内主要统计术中发生特殊情况，如：大出血、