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定点医院建立科室医保

管理考评制度实践与体会郑彦如-5医院建立科室医保管理考评制度第2页

医院介绍国家重点大学从属医院中规模最大、综合实力最强从属医院始建于1910年，国家三级甲等医院和国家爱婴医院由院本部、黄埔院区和东山院区三个院区组成华南地域医疗、教学、科研、预防保健和康复主要基地素以“技精德高”在我国和东南亚一带久负盛名医院建立科室医保管理考评制度第3页

学科设置齐全，专科实力雄厚61个临床科室，15个医技科室肿瘤病人均在专科治疗5个国家重点学科：肾内科、普外科、神经科、内分泌科和耳鼻咽喉科8个省重点学科妇产科、儿科、泌尿外科医院建立科室医保管理考评制度第4页

社会医疗保险是确保基本医疗，医疗保险制度对医院医疗费用实施总量控制。规范医疗保险管理建立科室医疗保险管理考评制度提供满意医疗技术、服务质量及良好人文环境参保患者满意率提升医保管理工作效率提升医保经办机构满意最终到达医、保、患三方满意医院建立科室医保管理考评制度第5页

一、做法与内容医院建立科室医保管理考评制度第6页

（一）建立完整、有效科室医保管理组织组织模式：主管医疗副院长负责、医务处领导、医保科主导、临床参加医保工作领导小组：科主任、区长、护士长医保专管员医院建立科室医保管理考评制度第7页

（二）建立科学、全方面医保质量标准化管理指标在广州市率先引入医保质量标准化管理理念，依据市医保局政策法规及医保协议要求，制订《中山一院医疗保险质量管理标准》；并结合各专科实际情况确定各科定额费用。医保质量管理标准包含六项指标：1、医保政策宣传培训学习2、执行医保协议及各项规章制度3、信息系统管理4、监督管理5、文明服务6、医保控费管理医院建立科室医保管理考评制度第8页

（三）全程、实时监控和考评规范操作、全程管理、实时监控。由医保科专员负责检验医保政策执行情况，及医保服务管理问题计算质控得分，纳入全院质控管理，与考评性补帖挂钩。建立科室定额控费管理制度，在各临床科室安装了“医保费用实时管理”软件。医院建立科室医保管理考评制度第9页

（四）客观公正评价与结果正确利用及时反馈信息1分析结果，查找问题与不足，制订改进方法和方法2奖优惩劣3医院建立科室医保管理考评制度第10页

二、体会医院建立科室医保管理考评制度第11页

（一）健全科室医保管理组织是提升医保管理水平确保医务科专员负责模式不足：1、忽略了作为医疗活动主体医务人员参加；2、个别科室领导受本位思想影响，反馈信息不准或存在作假现象；3、存在监控不到位，留有管理死角等客观问题。原先现在院长负责、医保科主导、临床参加组织模式：多层协调上传下达医院建立科室医保管理考评制度第12页

（二）建立科学、全方面医保质量标准化管理指标是提升医保管理水平坚实基础指标体系重视在医保管理中指导作用；制订指标体系重视科学依据；考评标准简单明了，尽可能量化，针对性要强；考评工作程序化，操作简便易行。医院建立科室医保管理考评制度第13页

（三）全程、实时监控和考评是提升医保管理水平关键步骤规范操作流程全程、实时监控，执行医保各项规章制度、医疗服务等工作都在监控之列医院建立科室医保管理考评制度第14页

（四）客观公正评价与结果正确利用是提升医保管理水平根本路径科室评价要做到：1、评价结果要客观公正，降低人为原因干扰，确保评价工作严厉性和权威性；2、及时通报检验结果，统计分析主要存在问题，帮助科室整改和提出处理方法；3、兑现奖罚方法，做到奖罚严明。※评价结果是经过标准衡量医疗工作得出结论，但“结论”并非是评价工作最终目标。要经过评价结果来分析、研究医保管理中问题与不足，制订处理方法和方法。医院建立科室医保管理考评制度第15页

谢谢!医院建立科室医保管理考评制度第16页