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意外受伤赔偿协议书样本5篇

全文共5篇示例，供读者参考

篇1

意外受伤赔偿协议书样本

甲方：（受伤方）

姓名：XXX

身份证号码：XXXXXXXXXX

联系电话：XXXXXXXXX

乙方：（赔偿方）

公司名称：XXX有限公司

注册地址：XXX街道XXX号

法定代表人：XXX

联系电话：XXXXXXXXX

鉴于甲方在乙方公司进行工作时不慎受伤，为保障甲方的合法权益，特起草本协议如下：

一、受伤经过

甲方在XXXX年XX月XX日XX时许，在乙方公司工作期间不慎从梯子上摔落，导致右腿骨折，经医院诊断为XXX，需休息治疗XX周。

二、责任认定

1.乙方公司对甲方在公司工作期间的安全负有一定责任，承担相应的赔偿责任。

2.甲方在工作中未按照公司规定操作导致的意外受伤，乙方不承担赔偿责任。

三、赔偿方式

1.乙方公司同意支付甲方因受伤导致的医疗费用（包括但不限于住院费用、手术费用、药品费用等），总额不超过XXXX元。

2.乙方公司同意支付甲方因伤导致的工作时间损失补偿，按照甲方工资标准（XXXX元/天）支付，共计XXXX元。

3.乙方公司同意支付甲方的精神损失补偿费XXXX元。

四、保密义务

双方同意对本协议内容进行保密，未经双方协商一致，不得将协议内容透露给第三方。

五、协议解除

1.本协议自签订之日起生效。

2.本协议履行完毕后，甲方放弃对乙方公司的一切赔偿要求。

六、其他

1.本协议一式两份，双方各持一份，具有同等法律效力。

2.本协议内容如有争议，应协商解决，协商不成的，提交有管辖权的人民法院处理。

甲方（签字）：_________________

日期：XXXX年XX月XX日

乙方（签字）：_________________

法定代表人（签字）：_____________

日期：XXXX年XX月XX日

本协议自签订之日起生效。

篇2

意外受伤赔偿协议书样本

甲方：[被赔偿人姓名]

身份证号码：[被赔偿人身份证号码]

联系地址：[被赔偿人联系地址]

电话号码：[被赔偿人电话号码]

乙方：[赔偿人姓名]

身份证号码：[赔偿人身份证号码]

联系地址：[赔偿人联系地址]

电话号码：[赔偿人电话号码]

鉴于甲方因不可抗力或其他意外原因（包括但不限于交通事故、意外伤害等）受到身体上的伤害，经[医院或医生姓名]鉴定后需要治疗，因此甲乙双方经友好协商达成如下协议：

第一条甲方赔偿责任

1.1乙方承担因此次意外伤害产生的治疗费用、误工费和相应的精神损害赔偿。

1.2甲方应按照医院或医生的治疗建议积极配合治疗，恢复健康。

第二条赔偿金额及方式

2.1乙方应分期支付治疗费用，每月支付金额不得迟于[具体日期]。

2.2乙方应在支付治疗费用的同时签订相关支出收据，甲方应保存好相关收据，以备将来需要使用。

第三条保密义务

3.1本协议任何一方不得将协议内容以任何形式向第三方透露，如有违反，应承担相应的法律责任。

3.2本协议经双方签字后生效，未尽事宜由双方另行协商解决。

甲方：乙方：

签字：签字：

日期：日期：

本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

以上是关于意外受伤赔偿协议书样本，如果需要可以按照自己的实际情况进行修改、完善。希望对您有所帮助。

篇3

意外受伤赔偿协议书样本

甲方：受害者（姓名、身份证号码、联系方式）

乙方：责任方（姓名、身份证号码、联系方式）

根据国家有关法律法规的相关规定，为明确双方责任，保障受害者的合法权益，特此订立本协议。

一、事故发生经过

1.甲方在（具体时间和地点）发生了由乙方的过错造成的意外事故，导致受伤。

2.事故详情：（事故详细描述）

二、赔偿责任

1.乙方承认对事故发生负有全部责任，愿意承担相应的赔偿责任。

2.乙方承诺承担医疗费用、护理费用、误工费、精神损失费等一切因事故而产生的合理费用和损失。