护理记录单首页书写范例ppt.pptx

护理记录单首页书写范例

汇报人：xxx

20xx-04-13

CATALOGUE

目录

患者基本信息填写

生命体征观察及记录

各类管道护理情况记录

药物治疗执行情况跟踪

实验室检查结果回报整理

健康教育内容传达

患者基本信息填写

01

填写患者全名，与身份证或其他有效证件上的姓名一致。

姓名

性别

年龄

填写患者性别，包括男、女或其他。

填写患者实足年龄，以岁为单位。对于新生儿或婴儿，可填写月龄或天数。

03

02

01

填写医院为患者分配的唯一住院号，用于识别患者身份。

住院号

填写患者所住病房的床号，便于医护人员查找和管理。

床号

填写患者所在科室的名称，如内科、外科、妇产科等。

科室信息

填写患者入院时的初步诊断结果，包括疾病名称、病情严重程度等。

入院诊断

简要概述患者的主要症状、体征、检查结果及治疗方案等信息。

主要病情

使用黑色或蓝黑色墨水笔填写，字迹清晰、工整。

填写内容应准确、完整，不得随意涂改或漏填。

对于选项类内容，应在相应选项前打勾或画圈，避免使用模糊不清的标记。

如有需要，可在备注栏内填写其他相关信息。同时，应注意保护患者隐私，避免泄露敏感信息。

01

02

03

04

生命体征观察及记录

02

使用合适的体温计，按照规范流程测量患者体温，并记录具体数值。

体温测量

通过触摸患者动脉搏动，计数每分钟的脉搏次数，并注意观察脉搏的节律和强弱。

脉搏测量

观察患者胸廓起伏，计数每分钟的呼吸次数，并注意呼吸的深浅和节律。

呼吸频率测量

使用合适的血压计，按照规范流程测量患者血压，并记录收缩压和舒张压的具体数值。

如发现患者血压异常升高或降低，应及时通知医生并采取相应的处理措施，如调整药物剂量、改变体位等。

异常情况处理

血压监测

意识状态评估

通过观察患者的表情、言语、行为等方面，评估患者的意识状态，如清醒、嗜睡、昏迷等。

记录方法

将评估结果用规范的术语记录在护理记录单上，以便医生和其他护理人员了解患者的病情。

使用合适的疼痛评估工具，如数字评分法、面部表情评分法等，评估患者的疼痛程度，并了解疼痛的性质、部位和持续时间。

疼痛程度评估

根据患者的疼痛程度和具体情况，采取相应的缓解措施，如药物治疗、物理治疗、心理干预等，并记录实施效果。

缓解措施

各类管道护理情况记录

03

引流管类型

详细记录患者身上各种引流管的类型，如导尿管、胃管、胸腔引流管等。

引流管数量

准确记录每种类型引流管的数量，确保与实际使用情况相符。

引流管位置

明确描述引流管在患者身上的具体位置，包括插入部位和引流出口位置。

通畅度检查

定期检查引流管的通畅度，确保引流顺畅，无堵塞、打折等现象。

更换周期

根据引流管类型和使用情况，合理安排更换周期，避免长时间使用导致感染风险增加。

皮肤观察

密切观察引流管周围皮肤状况，及时发现红肿、破损等异常情况。

保护措施

采取适当的保护措施，如使用敷料、固定装置等，避免皮肤损伤和感染。

异常情况发现

在护理过程中发现任何异常情况，如引流液异常、患者不适等，应立即采取措施并上报。

上报流程

按照医院规定的流程进行上报，包括向主管医生汇报、填写异常情况记录表等，确保及时处理和记录。

药物治疗执行情况跟踪

04

剂量核对无误

根据医嘱核对药物剂量，确保剂量准确无误。

药物名称清晰准确

确保药物名称书写无误，避免使用缩写或不清楚的名称。

使用途径明确

明确药物的给药途径，如口服、注射、外用等，确保药物正确使用。

根据药物的药代动力学特点和医嘱要求，合理安排给药时间间隔。

给药时间间隔合理

根据药物之间的相互作用和医嘱要求，科学安排给药顺序，避免药物之间的不良影响。

给药顺序科学

不良反应监测

密切观察患者用药后的反应，及时发现并处理可能出现的不良反应。

01

02

应对措施得当

针对不同类型的不良反应，采取相应的应对措施，确保患者用药安全。

VS

在药物执行过程中，及时发现医嘱执行问题，如剂量错误、给药途径不当等。

问题反馈及时准确

将发现的问题及时反馈给医生或相关责任人，确保问题得到及时解决。

医嘱执行问题及时发现

实验室检查结果回报整理

05

03

肝肾功能指标异常

关注转氨酶、胆红素、尿素氮和肌酐等指标，判断肝肾损害程度。

01

血糖异常

详细记录具体数值，结合临床判断是否为糖尿病或低血糖症。

02

血脂异常

分析总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白和低密度脂蛋白的数值变化，评估心血管疾病风险。

尿常规异常

记录尿蛋白、尿糖、尿酮体等异常指标，结合临床分析原因。

粪便常规异常

关注潜血、白细胞、寄生虫等异常项目，判断消化道疾病可能性。

详细记录培养出的细菌种类及数量，判断感染类型。

根据药敏试验，选择敏感抗生素进行治疗，提高治疗效果。

细菌培养结果

药敏试验结果

明确危急值项目和范围，如血钾、血钙等生命体征相