胃管脱出不良事件分析.docVIP

大家下午好，今天我们一起来针对“27床王言增发生胃管脱出”这一事件进行讨论，2016年9月6日N2级护士韩玉宇值P班,02:0027床王言增家属诉患者自行将胃管拔除,护士立即赶往患者床旁,发现胃管已全部脱出,检查患者鼻腔粘膜无损伤后,给予重新置管,并给予妥善固定,向患者家属解释并取得其谅解，因当班护士及时处理,未给患者身体造成进一步伤害。下面请当班护士韩玉宇详细说明当时的情况及过程。

韩玉宇（N2级）她说：首先我给大家介绍一下该患者的基本情况，王言增，男，56岁，于2016年08月09日以“头晕、头痛4小时，恶心、呕吐伴意识障碍1小时余”为代主诉入院，呈浅昏迷状，精神差，头痛、头晕，恶心、呕吐，急诊头颅CT示：小脑出血，医嘱在急诊全麻下行“右侧脑室钻孔外引流术加小脑血肿清除术”，术后转往综合ICU继续治疗；2016年08月11日患者由综合ICU转入我科，呈意识模糊状，双侧瞳孔等大等圆，直径约1.5mm，光反应灵敏，气管插管内吸氧，给予一级护理、告病危、心电监护、氧气吸入，并给予脱水、抗菌、化痰、止血、护胃、营养、补钾补液、控制血压等药物治疗，并与当日在急诊局麻下行“气管切开术”；2016年08月16日患者病情发生变化，遵医嘱转往综合ICU；2016年08月29日患者由综合ICU转入我科，呈嗜睡状，精神差，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.0mm，光反应均灵敏，查患者气管切开处敷料清洁干燥，气管套管通气良好，留置胃管通畅，留置尿管通畅，并给予妥善固定，告知家属相关注意事项。2016年9月5日患者转神志清,但仍留置胃管,给予鼻饲流质饮食。下面我具体说一下事件的整个过程。我于2016年9月6日值P班,02:0027床王言增家属诉患者自行将胃管拔除,护士立即赶往患者床旁,发现胃管已全部脱出,检查患者鼻腔粘膜无损伤后,给予重新置管,并给予妥善固定,向患者家属解释并取得其谅解，因及时处理,未给患者身体造成进一步伤害。

张春娟（护士长）说：好。当事人已将事情发生的过程做了详细的报告，下面请大家针对“27床王言增发生胃管脱出”这一事件共同讨论一下。

韩玉宇（N2级）：首先，我先做个自我检讨。9月6日我值P班，因自己没有正确全面评估患者病情，没有及时预料到患者烦躁可能拔管，没有认真落实相关的安全防范措施，没有加强对家属的健康宣教，没有着重强调留置胃管的重要性,以及拔除胃管的危险性,加上当时病房危重患者较多，对该病人的巡视不够及时彻底,进而才导致患者自行拔除胃管。通过这一事件，我会加强患者及家属的健康宣教，全面评估患者的病情，制定并落实相关的安全防范措施，汲取经验教训，在以后的护理工作中避免此类事件的发生。

姚楠楠（N1级）：由于我上班时间比较短，没有在座的各位老师经验丰富，针对这次胃管脱出事件，我想和大家分享的一个习惯就是：对于这种留置管道的患者，我们在交接班时重点交接，查看胃管固定是否牢固，如果固定不是好，那么在交接班时及时更换，保证管道粘贴牢固。

刘群（N2级）：针对姚楠楠护士的建议，我再说一点。我们应该加强对护士胃管固定方法的培训，达到人人掌握，尤其是新上岗护士，从根本上避免此类事件的发生。

刘艳（N3级）：我觉着我们不仅要掌握胃管的固定方法，同时还要对留置管道的患者进行一个全面评估，制定并落实详细全面的安全防范措施。

张辉利（N3级）：我想说的就是对于留置管道的病人，我们应该加强患者及家属对防脱管的健康宣教，着重强调脱管的危险性，以及留置胃管的必要性。

李晓丽（N3级）：我建议对于神志清楚，但仍然烦躁或者肢体障碍的患者，必要时对患者进行适当地约束，或者遵医嘱给予镇静药物应用。

殷红艳（N4级）：关于“胃管脱出”这一护理不良事件，我觉得我们大家应该引起足够的重视，韩玉宇护士上面已做了深刻的检讨，我想说在护理工作中我们应该按时巡视病房，尤其是对烦躁、留置管道的病人应增加巡视次数。由于夜班工作量比较大，时间紧迫，这一点也是我们最容易忽略的一点，希望大家能够按时巡视病房，合理分配时间，对特殊病人加强巡视次数，确保患者安全。

张春娟（护士长）：在这我想从责任心方面给予强调，护理这个行业要求我们严格按照流程、规章制度进行，因为我们的服务对象是患者，是生命。希望大家能够认真、细心，避免此类事件的发生。

高剑锋（主治医师）：我觉得最重要的一点就是按流程标准工作，及时与医生沟通患者的情况，尤其是这种烦躁、肢体障碍的患者，及时提醒医生，并提出合理的建议与意见。

张春娟（护士长）：大家的发言都很积极，从各个方面对这一护理不良事件进行分析讨论。在这我想说的是，以后我会组织大家一起学习，巩固胃管固定的方法，另外我会不定时查看病房留置管道的病人，确保人人掌握，正确规范