骨髓增殖性肿瘤课件.pptx

第十二章;;重点难点;真性红细胞增多症;简称真红，是一种以获得性克隆性红细胞异常增多为主的慢性骨髓增殖性肿瘤（MNs）。

其外周血血细胞比容增加，血液粘稠度增高，常伴有白细胞和血小板增高、脾大，病程中可出现血栓和出血等并发症。;1.神经系统表现

头痛、眩晕、多汗、疲乏、健忘、耳鸣、眼花、视力障碍、肢端麻木与刺痛等症状。;内科学（第9版）;红细胞计数增高至（6～10）×1012/L，血红蛋白增高至（170～240）g/L，呈小细胞低色素性（由于缺铁），红细胞比容增高至0.6～0.8。

网织红细胞计数正常。

白细胞增多至（10～30）×109/L，中性粒细胞碱性磷酸酶积分增高。

可有血小板增多，可达（300～1000）×109/L。;各系造血细胞都显著增生，脂肪组织减少，粒红比例常下降，巨核细胞增生常较明显；铁染色显示贮存铁减少。;多数病人造血细胞存在JAK2V617F基因突变。;1.主要诊断指标:①血红蛋白，男性＞165g/L，女性＞160g/L，或者血细胞压积，男性＞0.49，女性＞0.48，或者红细胞容积超过平均正常预测值的25%。

②骨髓活检提示相对于年龄而言的全髓细胞高增生，包括显著的红系、粒系增生和多形性、大小不等的成熟巨核细胞增殖。

③存在JAK2V617F突变或者JAK2外显子12的突变。;1.继发性红细胞增多症：①慢性缺氧状态，如高原居住、肺气肿、发绀性先天性心脏病、肺源性心脏病、慢性风湿性心脏瓣膜病等。

②大量吸烟使碳氧血红蛋白增高和异常血红蛋白病引起组织缺氧。

③分泌EPO增多的情况，如肾囊肿、肾盂积水、肾动脉狭窄等或患肝癌、肺癌、小脑血管母细胞瘤、子宫平滑肌瘤等肿瘤时。;内科学（第9版）;原发性血小板增多症;原发性血小板增多症（ET）为造血干细胞克隆性疾病，外周血血小板计数明显增高而功能异常，骨髓中巨核细胞增殖旺盛，约50％～70％病人有JAK2V617F基因突变。;血小板（1000～3000）×109/L，涂片中血小板聚集成堆，大小不一，偶见巨核细胞碎片。

聚集试验中血小板对胶原、ADP及花生四烯酸诱导的聚集反应下降，对肾上腺素的反应消失。

白细胞增多（10～30）×109/L之间，中性粒细胞碱性磷酸酶活性增高。

半固体细胞培养有自发性巨核细胞集落形成单位（CFU-Meg）形成，有利于本病的诊断。;约半数病人存在JAK2V617F突变。;1.主要诊断指标:①血小板计数持续≥450×109/L。

②骨髓活检示巨核细胞高度增生，胞体大、核过分叶的成熟巨核细胞数量增多，粒系、红系无显著增生或左移，且网状纤维极少轻度（1级）增多。

③不能满足BCR-ABL+CML、PV、PMF、MDS和其他髓系肿瘤的WHO诊断标准

④有JAK2、CALR或MPL基因突变。;1.继发性血小板增多症

慢性炎症疾病、急性感染恢复期、肿瘤、大量出血后、缺铁性贫血、脾切除术后或使用肾上腺素后。;（一）抗血小板，防治血栓并发症

小剂量阿司匹林50～100mg/d。

ADP受体拮抗剂（噻氯匹啶与氯吡格雷）。

阿那格雷。;内科学（第9版）;原发性骨髓纤维化;原发性骨髓纤维化（PMF）是一种造血干细胞克隆性增殖所致的MPNs，表现为不同程度的血细胞减少和（或）增多、外周血出现幼红、幼粒细胞、泪滴形红细胞、骨髓纤维化和髓外造血，常导致肝脾肿大。;1.贫血和脾大压迫引起的各种症状：乏力、食欲减退、左上腹疼痛;1.正常细胞性贫血，外周血有少量幼红细胞。;穿刺常呈干抽。疾病早期骨髓有核细胞增生，但后期显示增生低下。骨髓活检可见大量网状纤维组织，根据活检结果可将PMF分为4级;无Ph染色体；半数以上病人有JAK2V617F突变。;1.X线检查平片：

早期可见骨小梁模糊或磨玻璃样改变；

中期呈现骨硬化现象；

晚期在骨密度增高的基础上出现颗粒状透亮区。

2.磁共振成像对PMF的早期诊断敏感度很高。;1.主要指标:①骨髓活检有巨核细胞增生和异型巨核细胞，常常伴有网状纤维或胶原纤维化，或无显著的网状纤维增多（≤MF-1），巨核细胞改变必须伴有以粒细胞增生且常有红系造血减低为特征的骨髓增生程度增高。

②不能满足PV、CML（BCR-ABL融合基因阳性）、MDS或其他髓系肿瘤的诊断标准。

③有JAK2V617F、CALR、MPL基因突变，若无上述突变，则存在其他克隆性增殖标志（如ASXL1，EZH2，TET2，IDH1/IDH2，SRSF，SF3B1），或不满足反应性骨髓网状纤维增生的最低标准。;内科学（第9版）;内科学（第9版）;1.与各种原因引起的脾大相鉴别。;（一）支持治疗

输红细胞和血小板；注意铁负荷过重；重组人EPO；雄激素。;（三）脾切除

指征：①脾大引起压迫和（或）脾梗死疼痛难以忍受；

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