脑出血诊治指南与进展(郭涛).pptxVIP

公安中医院脑出血诊治指南与进展公安县中医院神经内科郭涛

目录一概述二诊断与评估三脑出血的治疗四预防脑出血复发

目录一概述二诊断与评估三脑出血的治疗四预防脑出血复发

1概述脑出血（intracerebralhemorrhage）在脑卒中各亚型中发病率仅次于缺血性脑卒中，居第2位。人群中脑出血的发病率为（12～15）/10万人年。脑出血发病凶险，病情变化快，致死致残率高，超过70％的患者发生早期血肿扩大或累及脑室，3个月内的死亡率为20％-30％。

1概述

1概述Stroke.July2015

目录一概述二诊断与评估三脑出血的治疗四预防脑出血复发

2病史采集重点询问患者或目击者脑卒中发生的时间、症状、当时的活动情况、年龄。是否有外伤史、高血压病史、缺血性脑卒中、糖尿病史、吸烟及饮酒史。用药史(包括是否服用阿司匹林、氯吡格雷、华法林或其他抗凝药物)、有无药物滥用(如可卡因等)。是否存在凝血功能障碍或其他诱发出血的内科疾病(如肝病等)。

2体格检查首先对患者生命体征进行评估，在完成气道、呼吸和循环功能评估后，进行一般体格检查和神经系统体检。可借助脑卒中量表评估病情严重程度、判断患者预后及指导选择治疗措施。常用的量表有：

(1)格拉斯哥昏迷量表(GCS)

(2)美国国立卫生研究院卒中(NIHSS)量表

(3)脑出血评分量表

2影像学检查首选金标准CT平扫有局限性部分序列敏高性高MRI有助于病因查找判断血肿扩大CT增强有助于判断病变血管和病因对治疗有指导意义血管检查

2CT检查出血量=π/6×最大面积长轴××最大面积短轴出血层数

2CT检查高密度血肿周边低密度高密度中心缩小高密度中心进一步缩小

2CT检查

2MRI检查

2MRI检查超早期T1WI超早期T2WI超早期GRE

2MRI检查没有GRE序列的MRI是不完整滴！SWI出于GRE而胜于GRE！

2诊断流程030201是否为卒中？定向是否为脑出血？定性GCS，NIHSS程度部位，病因分型04

目录一概述二诊断与评估三脑出血的治疗四预防脑出血复发

3脑出血的降压治疗现状高血压是脑出血诊治的核心，其不仅是脑出血最主要的危险因素，也是对患者预后进行判断的重要指标。

既往前瞻性研究结论各国指南关于血压管理的推荐许多国家脑出血治疗指南关于血压管理的推荐是适度控制血压，将血压维持在较高水平，但这主要是基于专家的观点，缺少随机对照试验证据

3INTERACT2研究

急性脑出血的早期强化降压研究国际性，开放治疗，随机，盲化终点试验2839例（6h内）ICH患者随机接受强化降压治疗（1h内收缩压＜140mmHg）和指南推荐降压治疗（1h内收缩压＜180mmHg）随访90天一级终点：死亡或严重残疾

NEnglJMed；2013;368（25）:2355-65.

3INTERACT2研究：

强化降压较指南降压的安全性相当NEnglJMed；2013;368（25）:2355-65.终点事件发生率（%）P=0.62P=0.92神经病变恶化严重不良事件

3INTERACT2研究：

强化降压较指南降压的安全性相当NEnglJMed；2013;368（25）:2355-65.血肿周边水肿体积增长（ml）P=0.04强化降压组指南降压组

3INTERACT2研究析因分析：卒中急性期

收缩压变异性与死亡或严重残疾存在显著相关NEnglJMed；2013;368（25）:2355-65.超急性期（发病24h内）和急性期（发病2-7天）的血压变异性与90天死亡或重大残疾，呈线性相关超急性期收缩压最高值和急性期收缩压标准差是最强烈预测因素

3指南推荐脑出血降压方案应综合管理脑出血患者的血压，分析血压升高的原因，再根据血压情况决定是否进行降压治疗(I级推荐，C级证据)。当急性脑出血患者收缩压220mmHg时，应积极使用静脉降压药物降低血压；当患者收缩压180mmHg时，可使用静脉降压药物控制血压，根据患者临床表现调整降压速度，160／90mmHg可作为参考的降压目标值(Ⅲ级推荐，C级证据)。早期积极降压（SBP＜140mmHg）是安全的，其改善患者预后的有效性还有待进一步验证(Ⅲ级推荐，B级证据)。(3)在降压治疗期间应严密观察血压水平的变化，每隔5-15分钟进行1次血压监测(I级推荐，C级证据)。

3止血治疗重组VIIa因子(rFVIIa)的Ⅱ期临床试验显示，脑出血发病后4h内应用rFVIIa治疗可限制血肿扩大和改善临床转归，但血栓栓塞事件的发生率轻度增高。随后进行的rFVIIa的Ⅲ期临床试验FAST结果显示安慰剂和小剂量可限制血肿扩大，但未发现临床转归的差异，且严重血栓栓塞性不良事件总体发生率相似。其他止血药物如氨基己酸和止血