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心梗后心衰防治要点

心梗是心衰最常见、最重要的病因之一。中国心梗后心衰发病率高，预后差。2020年12月，中国医师协会心血管内科医师分会组织相关专家，编写了心肌梗死后心力衰竭防治专家共识，内容涵盖心梗后心衰的流行病学、发病机制、诊断与治疗、预防和管理等各个方面。

要点?1：定义及分类

(1)?心梗后心衰为急性心梗后、在住院期间或出院后出现的心衰。

(2)?心梗后心衰根据不同分类方法，可分为：早发心梗后心衰和晚发心梗后心衰；心梗后急性心衰和心梗后慢性心衰；射血分数降低的心衰（HFrEF）、射血分数中间值的心衰（HFmrEF）和射血分数保留的心衰（HFpEF），见表1。

要点?2：流行病学及预后

(1)?国内外数据均显示，心梗后心衰的发生率呈上升趋势。中国CREATE研究发现，ST段抬高型心梗（STEMI）患者心梗后7?d内心衰的发生率为19.3%。

(2)?心梗后心衰的发生显著增加患者短期及长期不良事件风险。日本急性心梗登记研究发现，在接受冠脉介入治疗的?STEMI?患者中，出院后第一年内发生心衰者的5年累积全因死亡（36.3%vs.10.1%）、心衰住院（40.4%vs.4.3%）、心血管死亡（19.1%vs.3.3%），风险均明显高于未发生心衰的患者。

要点?3：发病机制（图?1）

(1)?心肌细胞丢失是心梗后心脏重构和心衰发生的重要原因。

(2)?心脏重构是心梗后心衰发生的基本病理过程。

(3)?心梗后凋亡及坏死的心肌细胞引起免疫损伤，触发严重的炎症反应，加重组织功能受损；同时，心梗后心排出量的降低引起神经内分泌系统激活，如反射性激活交感神经系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）等；此外，心脏压力和（或）容量负荷增加，机械应力改变，也会直接导致一系列病理生理改变，加重心脏重构，最终导致心衰。

要点?4：诊断

(1)?心梗后心衰的临床诊断，首先要明确心梗病史或明确影像学证据支持心梗的存在；其次，根据症状、体征、X线胸片、利钠肽检测和超声心动图明确心衰的存在；超声心动图是评估心脏结构和功能的首选方法；另外，需排除其他原因导致的心衰（图?2）。

(2)?评估：急性心衰可根据Killip心功能分级、Forrester血流动力学分级进行评估，慢性心衰可根据NYHA心功能分级方法进行评估。

要点?5：预防

(1)?尽早实现心肌再灌注：及早开通梗死相关冠脉可挽救濒死心肌、缩小梗死心肌面积、减少心肌细胞的丢失，对于预防或延缓心衰的发生有重要作用，如早期药物或机械性再灌注治疗、球囊扩张治疗、主动脉内球囊反搏（IABP）等。

(2)?预防心脏重构：阻断或延缓心脏重构是预防心梗后心衰的重要环节，所有心梗后患者均应长期服用β受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）治疗（Ⅰ，B）；对不能耐受?ACEI?的患者，可应用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）类药物。

(3)?心梗后心衰高危因素的防治：积极控制危险因素，如生活方式干预、戒烟，控制高血压、血脂代谢异常均可延缓心衰发作并延长生存期。

(4)?心梗本身的规范化药物治疗：所有心梗患者都应接受抗栓治疗，并根据再灌注策略选择抗血小板治疗方案（Ⅰ，C），心梗后无禁忌证患者应常规使用β受体阻滞剂（Ⅰ，B）、ACEI?或ARB（Ⅰ，A）、他汀类药物（Ⅰ，A）。

要点?6A：心梗后急性心衰的治疗

(1)?心梗后急性心衰的治疗目标是稳定血流动力学状态，纠正低氧，缓解症状，维护脏器灌注和功能。

(2)?符合急诊血运重建指征的患者，应评估并行早期血运重建（Ⅰ，C）。

(3)?慢性心衰急性加重者应寻找与处理诱因。

要点?6B：心梗后急性心衰的药物治疗

(1)?利尿剂首选静脉用药，必要时可联合应用氢氯噻嗪或保钾利尿剂。

(2)?使用血管扩张药物需注意血压，收缩压90mmHg的患者不建议使用血管扩张剂。

(3)?对于急性心梗期的心衰患者，应谨慎使用正性肌力药物（Ⅱb，C）。左西孟旦能够改善心功能和血流动力学参数，但在生存预后方面的获益尚不明确。

(4)?血压急剧下降或出现低灌注表现时，可用血管收缩剂暂时提升血压，一旦症状缓解，立即减量乃至停用（Ⅱb，B）。

(5)?慢性HFrEF患者出现失代偿和心衰恶化，如无血流动力学不稳定或禁忌证，可继续原有的优化药物治疗方案。

要点?6C：心梗后慢性心衰的药物治疗

(1)?有液体潴留表现的患者应使用利尿剂（Ⅰ，C）。

(2)?除非存在禁忌，所有心梗后心衰患者均应接受β受体阻滞剂、ACEI?或?ARB?治疗（Ⅰ，A）。

(3)?对于NYHA心功能Ⅱ~Ⅲ级、有症状的心梗后HFrEF患者，若能够耐受ACEI或ARB，可考虑以血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）替代ACEI或ARB，以进一步改善预后（Ⅰ，B）。

(4)对于NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ级、左室射血分数≤3