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脑穿支动脉病诊治策略
穿支动脉病，即发生在穿支动脉区的病变，多指穿支动脉梗死。那么穿支动脉梗死及大动脉型梗死与腔隙性梗死有什么区别呢，关于它的诊断和治疗又有什么新的进展？来自复旦大学附属华山医院神经内科付建辉教授就《脑穿支动脉病诊治策略》这一话题，为我们带来了精彩讲座。
1穿支动脉病（BAD）概念
穿支动脉粥样硬化疾病（branchatheromatousdisease，BAD）是指病变发生在直径200-800um的穿支动脉，多数认为，BAD由于穿支动脉口狭窄或闭塞导致的脑深部单个脑梗死，梗死直径大于20mm。
穿支动脉入口处动脉粥样硬化三种类型：
载体动脉粥样硬化斑块直接堵塞穿支动脉入口。
载体动脉粥样硬化斑块延伸至穿支动脉开口处。
穿支动脉起始部微粥样硬化。
图1：穿支动脉入口处动脉粥样硬化三种类型
2脑内主要穿支动脉
脑内主要穿支动脉包括：豆纹动脉、脉络膜前动脉、Huebner返动脉、丘脑结节动脉、丘脑膝状体动脉、丘脑穿通动脉、脉络膜后动脉、基底动脉旁正中支。
图2：脑内主要穿支动脉
3BAD常见危险因素
既往认为跟糖尿病及吸烟关系密切。
现有研究显示BAD危险因素与大动脉粥样硬化及腔梗无差异。
BAD患者高血压、糖尿病、高脂血症和吸烟的发生率分别为：50%-92%、23%-63%、17%-86%、0%-50%。
好发年龄及性别：54-75岁，男性更常见。
好发种族：亚裔。
4BAD病理
MillerFisher对11例豆纹动脉供血区及Caplan对3例基底动脉旁正中支BAD患者尸检,发现其主要病理为：动脉粥样硬化斑块、微夹层、斑块内出血、血小板以及血小板与纤维蛋白复合物（白色血栓）。
穿支动脉梗死的病理主要为：动脉粥样硬化；小动脉梗死的病理主要为：脂质透明样变性。
图3：两种病理改变
5BAD临床表现
前循环：
豆纹动脉（大脑中动脉的分支）：内囊后上2/3及尾状核体部。
Heubner回返动脉（大脑前动脉的分支）：尾状核头部、豆状核前部、内囊前肢等。
脉络膜前动脉（颈内动脉）：内囊后肢后2/3、苍白球内侧、尾状核尾部；视觉传导通路；中脑大脑脚中1/3、黑质；颞叶内侧面等。
丘脑结节动脉（后交通动脉）：垂体、漏斗、下丘脑灰结节、丘脑内侧核、中线核、前核、内囊后肢、视束前部。
后循环：
丘脑穿通动脉（大脑后动脉的分支）：丘脑内侧核、中线核、中央中核、腹后内侧核、中脑被盖和大脑脚内侧。
丘脑膝状体动脉（大脑后动脉的分支）：丘脑枕、内外侧膝状体、内囊后肢、腹后外侧核、腹后内侧核等。
脉络膜后动脉（大脑后动脉）：外侧膝状体、丘脑枕、丘脑内侧核、僵核等。
脑桥旁正中动脉和短旋支（基底动脉的分支）：桥核、皮质脑干束、皮质脊髓束、内侧丘系、脑桥小脑束、部分三叉及面神经等。
6常见的两种BAD的DWI表现
A.豆纹动脉供血区：累及豆纹动脉区3个以上水平切片的梗死。
B.桥脑旁正中动脉供血区：桥脑旁正中动脉区延伸至桥脑基底部的梗死。
图4：常见的两种BAD的DWI表现
7BAD的两个重要概念
1.BAD早期神经功能恶化（END）
END通常指发病后48或72小时内观察到的神经功能恶化，NIHSS运动项评分至少21分，NIHSS总分至少≥4分。
END发生率：17%-75%不等。
豆纹动脉及桥脑旁正中动脉分布区的BAD更容易出现END。
2.卒中预警（SWS）
SWS指反复刻板样发作，逐渐加重，易出现相应解剖区域的缺血梗死，也称血管预警综合征。
穿支动脉供血区阵发性低灌注是目前普遍认可的机制。
各种治疗—包括血压管理、抗凝、双重抗血小板治疗和溶栓等，尚无定论。
图5：三种SWS预警征象
8BAD诊断
Caplan临床诊断BAD的几点建议：1.深部小梗死灶。
2.既往存在节律性缺血发作，如短暂性脑缺血发作（TIA）或者症状体征逐步进展加重（提示血栓形成而不是栓塞）。
3.血管检查未发现明显大动脉狭窄闭塞，心脏评估排除心源性栓塞的证据。
在弥散加权成像上，累及豆纹动脉区3个以上横断面的梗死或桥脑旁正中动脉区延伸至桥脑基底部的梗死。
9BAD与脑小血管病鉴别诊断要点
图6：BAD与脑小血管病鉴别诊断要点
10BAD治疗策略
主要机制与动脉粥样硬化有关。
BAD早期管理及二级预防需遵循指卒中指南：溶栓/取栓、抗血小板、强化降脂、控制危险因素。
小结
临床大夫需要根据临床表现及影像明确患者是否为BAD。
高分辨核磁血管壁成像对识别其发病机制有重要作用。
BAD临床表现及预后介于大动脉及小血管梗死之间。
需要高度警惕早期神经功能恶化，当出现早期神经功能恶化时，采取策略为：加强抗血小板治疗、抗血小板联合抗凝治疗、维持血压在适当水平、必要时采用抗炎治疗。
BAD早期管理及二级预防需遵循目前国内外卒中指南。
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