内科学心包积液及心脏压塞.pptxVIP

心包积液;;浆液性心包炎模式图;少量积液;心脏压塞;临床表现;临床表现;Ewart征：即背部左肩胛下角出现肺实变体征(浊音、语音增强及支气管呼吸音）

奇脉：吸气时脉搏减弱或消失，呼气时脉搏增强，与正常人相反，动脉血压峰值随呼吸波动≥10mmHg;心脏压塞

（CardiacTamponade)

心脏压塞是一种特有的血流动力学紊乱，它是由于心包内液体积蓄而压力增高所致。

它并不是一种全或无的过程，而是一种连续性变化。其严重性取决于几种因素：

心房充盈压

心包内压

心室壁的顺应性;正常心包内液体量：〈50ml，25～35ml

心包液量：100～150ml，对血液循环无明显影响

对血液循环的影响取决于：

①心包积液速度，快速积液，积液量相对较少100～250ml）也可引起心包填塞

②积液量，积液增加速度缓慢，积液大于1000ml可不发生心包填塞。

;慢性心包压塞

前驱症状：HR增快，颈静脉压升高，脉压减小。

颈静脉怒张

血压下降

奇脉

急性心包压塞：

血压下降

颈静脉怒张

心音减弱;(1)普通X线检查对少量积液诊断有限，一般超过250ml才能有所发现。

急性心包压塞时心界不大。

(2)中等以上积液时，可见心影向两侧增大，心影各弧度、切迹消失，心底增宽、大血管变短，典型的呈球形或烧瓶状，心缘搏动普遍减弱和消失，部分病人可伴有上腔静脉扩张、肺淤血、肺少血。并有包裹时心影可呈不规则状、非对称性增大。

心影随体位变动而改变，卧位时心底部阴影较坐位时增宽。;心包积液普通X线上动态改变情况;;

窦性心动过速

低电压

ST-T改变

全心电交替（P、QRS、T波）

;心包渗出;M型、二型超声心动图均可见到液性暗区，是诊断心包积液的简而易行的可靠方法，并有助于观察心包积液量的演变。

;超声心动图--无创，很有价值

超声分级估计量左室后壁液性前壁液性其它

（ml）暗区(mm)暗区(mm)

微量＜502-3无

小量50-1003-5无

中量100-3005-102-5

大量300-100010-255-15室壁运动增强

极大量1000-400025-6015-40室间隔同向运动、摆动征;心脏受压

心脏塌陷征

液体回流受阻所致。右房和右室壁薄易塌陷。右室塌陷敏感性92％，右房100％，但特异性87％。

呼吸时相变化显著

呼气胸内压增高，静脉回流受阻，吸气胸内负压，静脉回流增多。室间隔向左移位，二尖瓣运动幅度减小，每搏量下降，血压下降。呼气时二尖瓣运动增大，心搏量有所改善。

房室瓣异常二、三尖瓣随呼吸改变。吸气二尖瓣斜率降低

低排状态左右心运动普遍减弱，瓣膜开放下降

心脏摆动和荡动征

下腔和肝静脉淤血扩张;液性暗区

;

解除心脏压塞

对穿刺液行化验检查，如细胞计数及分类、LDH、细菌培养、病理学检查等

穿刺后注入抗生素或化疗药物。

;诊断;;

心包穿刺：解除心脏压塞

心包切开引流：主要用于化脓性心包炎

病因治疗：抗炎、抗结核;用空心针穿入心包腔,抽取心包腔内液体,判断积液的性质和查找病原、解除压迫症状、排脓、进行药物治疗。;1、心包炎伴积液需确定病因者。

2、大量积液有心包填塞症状者。

3、心包腔注射药物进行治疗者。

4、炎性或脓性心包积液需反复冲洗者。;以心脏扩大为主而积液少者不宜进行。;1.术前对患者询问病史、体格检查、心电图、x线及超声波检查，确认有心包积液，用超声波确定穿刺部位。

2.器械与药物无菌心包穿刺包（与胸腔穿刺包相同）、消毒手套、量筒、容器、1～2％普鲁卡因、及需用的药物等。;1.体位

2.穿刺部位

3.操作步骤

;根据病情取坐位或半坐位。;（1）胸骨下穿刺

（2）心前区穿刺

;取胸骨剑突与左肋弓交点处为穿刺点。

穿刺方向与腹前壁成45°角，针刺向上、后、中。

缓慢推进，边进针边抽吸，至吸出液体时即停止前进，以免触及心肌或损伤冠状动脉;于左第五或第六肋间隙，心浊音界内侧2cm，针自下向上、后方刺入心包腔。;心包穿刺点;皮肤常规消毒、麻醉、穿刺前检查器械是否正常完好，针头、空针及乳胶管是否通畅。

抽出液体后，助手协助固定针头，直至将心包腔内液体基本抽尽。