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健康险核保与理赔考核大纲

课程名称：健康险核保与理赔

课程代码：10560

一、课程性质和特点

《健康险核保与理赔》是医疗保险专业的基础课程，目的是为社会培育既有

理论知识又有实践体会的核保、理赔专业人材。通过对健康险核保和理赔知识的

学习，学生能够熟悉健康险核保、理赔流程和健康险的理赔原那么和法律法规依

据，把握健康险风险的性质和操纵风险的方式和治理手腕，依照健康险的特点灵

活运用所学的保险、医学、金融、统计、法律、会计知识处置核保理赔业务，关

于从事健康险核保、理赔工作和相应的核保、理赔治理工作将打下坚实的基础。

二、课程大体要求

通过本课程的学习，要求学生：

1）巩固和增强健康险理论知识，将所学理论与实际紧密联系，把握健康险

核保和理赔的工作环节及程序；把握健康险理赔进程的注意事项；了解健康保险

理赔治理的要点；2）了解国家有关健康险的政策法规并能正确地运用；3）熟悉

和把握健康险的核保常识，能够对保险人的健康状况进行风险选择，独立进行对

投保方资料的搜集、调查工作；4）熟练把握有关健康险理赔的相关规定和法律

原那么，能够独立进行理赔接案、立案、理算和调查工作；5）锻炼和培育学生

的处置具体问题的能力。

三、本课程与相关课程的关系

（一）与相关学科的关系

本课程需要有保险学、基础医学、药学、心理学、统计学、法学、经济学、

会计学、金融学等相关课程的初步知识；学生在学完上述专业基础课以后，在指

导教师的率领下，有组织、有纪律、有打算地深切到业务第一线，踊跃参与健康

险的核保、理赔实践活动，全面系统地了解核保理赔的内容，为尔后工作和毕业

设计打下良好的基础。

（二）与专业课的关系

属于专业课，为医疗保险方向的重点课程。

四、本课程实习目标

培育素养全面，适应力强，具有团队合作精神与诚信、敬业的良好职业素养，

把握保险大体知识、保险医学（医学基础、临床医学）知识、具有保险公司、保

险中介公司健康保险业务经营能力与大体技术，从事健康保险业务核保理赔和保

险代理公司、保险经纪公司、保险公估公司实务工作职位的高素养、高技术人材。

使学生在实践中进行情感和认知的体验，取得对保险职业的认同和信心，同时，

查验学生的课程知识和技术，校正尔后尽力的方向，提高学生的综合素养。将学

生放在完全真实的社会实践中，培育学生的知识应用能力和环境适应能力。

五、实习内容

（一）健康险核保

1、销售人员核保

（1）了解投保人的投保动机，确信投保人、被保险人、受益人之间的关系，

分析其购买保险的目的；

（2）熟悉保险单的内容和保险合同各项原那么，能够详细讲解由保险契约

所产生及衍生的法律行为，对条款责任、责任免去、失效复效规定等如实告之，

指点投保人正确填写保单，以避免往后客户误解或不了解而引发纠纷；

（3）了解医学的大体知识，对被保险人的健康状况有初步的把握，并初步

判定客户是不是需要体检；

（4）了解投保人的经济能力，把握评估投保人缴费能力的方式；

（5）熟悉销售人员报告书的编写规定，能够就被保险人的健康状况、财务

状况和工作中存在的特殊状况予以详细说明。

二、体检医师核保

（1）作为保险公司职员，担任体检医师进行核保，要了解投保险种、投保

人年龄、既往疾病史、家族史、现病史、职业、生活环境、医疗状况、经常使用

药物等对躯体健康状况及预期死亡率有阻碍的各类因素，确信所需体检的具体项

目；

（2）把握体检报告书的编写规定，能够对核保结论提出有阻碍力的核保建

议；

3、生存调查

（1）了解生存调查的意义和目的，能够独立进行生存调查工作；

（2）把握生存调查进程，能够对投保资料的完备性、真实性进行审核；

（3）熟悉生存调查的范围和内容；能够会同调查人员认真研究客户提供的

资料，列出调查的重点和应注意的问题；

（4）把握生存调查的方式，能够独立完成直接调查和间接调查工作。把握

通过直接面见被保险人进行直接调查，或通过对被保险人的同事、邻里、亲友老

友、医务人员及工商税务人员进行间接调查的方式；

（5）把握阻碍健康险保险需求的因素，能够就被保险人职业、收入、健康、

婚姻状况、投保人与被保险人、受益人的关系状况等综合判定被保险人的真实财

务状况和合理的保险需求；

（6）了解