护理文书质量控制课件.ppt

;第一节明确概念与意义;护理病历的意义

1、传达病人相关的信息

2、了解为病人提供的护理实践是否适宜

3、了解工作完成情况及责任

4、使护患双方利益得到法律保护

5、是继续教育和护理科研的资料;第二节夯实质控管理根底

一、制定护理病历书写标准，成立护理质控管理组织

?医疗事故处理条例?

?湖南省医院护理工作标准?

专科病历书写标准

护理病历模版电子病历

护理文书质控组职责质控方案、分析;;;二、护理人员的培训

〔一〕上岗前教育

〔二〕全员病历质量教育

1、理解条例标准及文件精神

2、重温医学知识

3、个体和专业差异，须进行护理记录训练

4、与病人之间建立良好的人际关系

5、加强对细节的研究和处理;〔三〕护理管理人员的培训

护理管理者要不断地加强学习，理解精神，改进管理理念，加强对护理过程的控制，??护士正确引导、培训和考核。

护士长是一线护理领导者，既是检查者又是被检查者，只有强化了护士长质量管理意识，才能调动她们主动质量控制的积极性，全员参与质量控制。;第三节抓住护理文书质控切入点：

根本要求、内涵质量;例1：10:00患者自诉口腔疼痛，进食加重，查口腔右侧面颊黏膜处有一溃疡面0.5cm×0.3cm，用3％碳酸氢钠溶液做口腔护理，上、下午各1次。

16:00病人自诉疼痛减轻。

点评：数字很客观，措施明确，效果具有可比性。;2、原那么二——真实。

不加主观推理判断，不想当然(见表1)。

例2：今天下午病人拒绝打针。

点评：这样记录带有护士的主观判断。

适宜的记录：16:00病人自诉：我不打针。;表1常见的主观判断与建议

不适宜的书写内容建议内容

病人死亡(宣布死亡)死亡的判断指标

家属放弃治疗以家属签字为依据

约40min后病症缓解15:20病人自诉病症

减轻;3、原那么三——准确。

(1)时间准确。包括护理记录时间、病人出现问题时间、实施措施的时间。

(2)文字描述准确。

(3)数字化。可测量的内容尽量用数据记录。;例3：11:20病人自诉全身无力，出冷汗，心慌，报告XX医生,立即测BS3.7mmol／L，嘱病人吃了一块饼干，一块巧克力糖。

11:30病症逐渐缓解，向病人讲解低血糖反响的原因及自我应对的方法，已向XX医生反映情况。

点评：数字化，时间具体。;4、原那么四——完整。

(1)文字陈述完整。

(2)用护理程序的完整过程思考护理记录的内容。;例4：10:00病人腹水，体重58kg，腹围98cm。加床拦架，绝对卧床休息，指导病人穿柔软的全棉睡衣，食低盐软饭，少食多餐。

16:00病人皮肤完整，白天8h尿量600ml。

点评：护理评估、措施、评价完整。;5、原那么五——及时。

(1)病情不稳定及时记录。

(2)易发生护理并发症的病人要及时记录。

(3)谁发出的护理行为谁及时记录。因抢救危急病人未能及时记录的，应在抢救结束后6h内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。;二、探索记录规律，提供记录框架;2、问题记录法。;(4)妥善固定引流管。(5)协助病人在深呼吸、咳嗽或变换体位时用手或枕头按压伤口。(6)遵医嘱给病人使用度冷丁。

11:30评估：病人疼痛减轻(或可忍受疼痛)。

点评：有客观问题、具体措施、效果，数字化，有可比性。;例7：一位78岁的老年病人，在家曾摔倒一次。其护理记录：

跌倒评估：(1)病人床头插“防跌倒〞“防坠床〞提示牌。(2)与病人及家属沟通，嘱病人及家属有事按信号灯。(3)使用床栏架。(4)检查衣着及鞋子是否适宜。5)病人用品放置易取易拿。病人及家属能说出防跌倒措施。

点评：根据护理理论及时评估病人的需要，提供护理效劳。;3、外科护理记录。;;;例11(病情变化记录)：

10：00病人自诉痰液黏稠，不易咳出。(1)调节室温在18-20℃，室内空气加湿在60％-70％。(2)抬高床头30°，使病人处于半卧位。(3)鼓励并协助病人翻身每2h1次。(4)鼓励并指导病人做10次深呼吸。(5)帮助病人有效咳嗽，1次／1h，做了4次。(6)遵医嘱下午给病人雾化吸人15min。(7)鼓励病人在可耐受的情况下多活动。

17:00病人自诉咳嗽不适减轻，休息质量改善。;例12〔出院记录〕：

病人今日10:00出院〔病情评估〕，09:30行出院指导，包括饮食、活动、药物及随诊时间。;4、内科护理记录。

例13〔入院记录〕：

患者神志清，精神差，面色苍白，皮肤黏膜无出血点。指导病人卧床休息，下床时