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肝硬化门静脉高压症食管、胃底静脉曲张破裂出血

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CONTENTS

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出血预测

肝硬化是各种慢性肝病的晚期阶段，其病理特征为广泛肝细胞的变性坏死、纤维结缔组织增生，假小叶形成，肝脏失去弹性、变硬而发展成肝硬化。

肝硬化

肝硬化食管静脉曲张破裂出血

肝硬化门脉高压常见的并发症，近50％门静脉高压症患者可出现食管、胃底静脉曲张，食管静脉曲张破裂出血每年的发生率为10%-15%。

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一、Child-Pugh分级：肝功能Child-Pugh分级A级病人仅40％有静脉曲张，Child-PughC级病人则为85％。在原发性胆汁性肝硬化病人早期，甚至在未形成肝硬化前就可出现食管、胃底静脉曲张并发生静脉曲张破裂出血。

二、曲张静脉的大小：大的静脉曲张病人出血风险最高（每年15％）。尽管40％的食管静脉曲张出血可以自行停止，但目前6周内病死率仍高达20％

三、肝静脉压力梯（hepaticvenouspressuregradient，HVPG：

HVPG12mmHg时不会形成静脉曲张；

HVPG≥12mmHg时，易形成静脉曲张；

HVPG≥20mmHg时则易发生早期再出血（入院第一周复发出血）或

不可控制的大出血，而且1年内病死率较高。

出血预测

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食管静脉曲张分级

轻度（G1）：直线形或略有迂曲，无红色征。

中度（G2）：直线形或略有迂曲，有红色征

或呈蛇形迂曲隆起，但无红色征。

重度（G3）：蛇形迂曲隆起，且有红色征

或呈串珠状、结节状或瘤样（不论是否有红色征）。

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一级预防

中、重度

不推荐使用非选择性β-受体阻滞剂治疗。

注：

无、轻度

非选择性β-受体阻滞剂治疗。若出现红色征则应行内镜下套扎预防首次静脉曲张出血。

应用非选择性β-受体阻滞剂心得安起始剂量10mg，每8h1次，渐增至最大耐受剂量。有效预防静脉曲张破裂出血，即：静息心率下降到基础心率的75%或静息心率达50~60次/min。

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活动性出血的治疗

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活动性出血的治疗

一、复苏和药物治疗：

（1）补充血容量：维持血流动力学稳定并使血红蛋白水平维持在80g/L以上。血容量补足的指征：

①收缩压稳定在90~120mmHg；②脉搏100次/min；

③尿量40mL/h，血Na+浓度140mmol/L；④神志清楚或好转，无明显脱水征。

（2）使用降低门静脉压力的药物：急性出血期禁用β-受体阻滞剂。

①生长抑素及其类似物：包括十四肽（环状14氨基酸肽，施他宁）和八肽（奥曲肽，善宁）

②血管加压素：为最强内脏血管收缩剂，能减少所有内脏器官的血流，导致入门静脉血液减少并降低门静脉压力，但因有较高的心、脑血管并发症，临

床较少应用

（3）抗生素：建议在肝硬化食管、胃底静脉曲张大出血时，或操作治疗前后给予抗生素预防感染。

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活动性出血的治疗

二、三腔二囊管压迫止血是严重出血的重要治疗方法。

气囊压迫可有效地控制出血，但再出血率较高，需与药物、内镜治疗联合使用。

并发症：并发症如吸入性肺炎、气管阻塞及食管、胃底黏膜压迫坏死再出血等。

三、内镜治疗首选药物和内镜套扎治疗，二者联合治疗则更为有效，并发症则更少。

适应证：急性食管静脉曲张出血；手术治疗后食管静脉曲张复发；

中、重度食管静脉曲张虽无出血但有明显的出血危险倾向者；

既往有食管静脉曲张破裂出血史。

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活动性出血的治疗

四、介入治疗经颈静脉肝内门-体静脉支架分流术（TIPS）

适应证：经药物和内镜治疗效果不佳者；

外科手术后曲张静脉再度破裂出血者；

肝移植等待过程中发生静脉曲张出血破裂出血者。

五、手术治疗

适应证：经规范内科治疗无效者应行手术治疗

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首次食管、胃底静脉曲张破裂出血停止后，1～2年内再次出血发生率为60%～70%，病死率高达33%。因此，预防再次出血至关重要。

药物+内镜：一级未用药者：非选择性β-受体阻滞剂、EVL、EIS或药物与内镜联合应用。

一级用药者：加行EVL或EIS

时机：出血控制后1周内实施。

二级预防（再出血）

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二级预防

介入治疗

适应证：①肝功能Child-Pugh评分≥9分无外科手术指征的食管、胃

底静脉曲张反复出血者。