医院临床路径、单病种管理方案.pdf

临床路径管理工作制度

一、成立临床路径管理工作领导小组和临床路径管理工作实施小

组，工作开展是在医院试点工作领导小组指导下，由科室试点工作实

施小组具体实施，院长任领导小组组长，科室主任为实施小组第一责

任人；

二、我院临床路径管理工作领导小组全面负责全院的临床路径管

理工作，组织对相关临床与医技人员进行教育培训，对院内各部门统

一协调、督导并定期检查各科室临床路径执行情况。

三、领导小组应定期（每三个月）组织召开由院领导主持，医疗、

护理、质控主管部门参加的联席会议；定期组织召开医疗、护理、医

技、药房等部门的协调会；定期组织相关专家及相关委员会，对本院

临床路径实施效果的评估与分析并将结果及时反馈给临床路径实施

科室。

四、科室临床路径工作实施小组应定期（每三个月）召开临床路

径总结评估会议，根据本科室临床路径执行情况及时进行相应调整和

改进，对试点疾病的质量、费用及成本进行分析评估，总结影响试点

疾病质量监控的问题，对领导小组的反馈意见及时落实，采取措施，

持续改进。

五、临床路径管理表单的制定应根据卫生部颁发的临床路径管理

病种和文本，结合本院实际情况进行本土化，严格按照卫生部临床路

径管理要求，对于符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实

施诊疗。

六、尊重患者知情同意权，在患者入院时向其详细介绍临床路径

的目的、意义、以及相应的诊疗项目等，并将患者评估结果和实施方

案通知相关护理组。

七、经治医师应根据当天诊疗项目完成情况以及病情的变化，对

当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录。

八、诊治过程中出现变异的，当及时将变异情况记录在临床路径

表单中，并对变异情况定期进行分析总结。对于较普通的变异，可通

过科内讨论或查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法，找出变

异的原因，提出处理意见，讨论情况应写入病程记录；对于较复杂而

特殊的变异，应上报试点工作领导小组组织相关专家进行重点讨论。

九、对于因各种情况必须退出临床路径管理的病人，应进行告知，

根据病人情况，按相关诊疗常规实施后续治疗，病人退出情况应有记

录并定期分析总结。

十、实施临床路径管理的科室，要建立相应的临床路径登记本，

详细记录患者进入、离开临床路径的时间，离开原因等相关信息；

十一、奖罚

1．对临床路径开展比较好的科室进行奖励：

（1）实施并完成临床路径管理的病人住院费用不再纳入科室药

品比例控制范围。

（2）医院每半年组织一次评估，根据科室完成临床路径管理的

病人数量进行奖励；每一年组织一次院内评估，评选临床路径管理工

作开展比较好的科室和个人进行奖励。

2．参照卫生部发布的222个病种的临床专业范围，在我院临开

展床路径管理工作的临床专业科室，应严格按照要求开展临床路径管

理工作，对临床路径管理实施过程中，不按照要求开展相关工作的个

人和科室，将进行院内通报批评；科室的临床路径实施质量与每月医

疗质量考核成绩及奖金挂钩，并作为年底评选先进集体的重要内容；

临床路径的实施情况同时与科主任的干部考核、岗位设置等挂钩，与

医师个人的职称晋升、评优选先等挂钩。

单病种质量管理方案

为进一步规范临床诊疗行为，促进医院整体医疗安全、医疗质量、

医疗工作效率及费用控制等医疗管理综合水平的提高，根据卫生部制

定的《医疗评价标准》、《2010年“医疗质量万里行”活动方案》、《单

病种质量管理手册》的要求，结合本院实际，经讨论研究，制定本管

理防范。

一、目的及意义：

单病种质量管理是以病种为管理单元，运用在诊断、治疗、转归

方面具有共性和某些重要的具有统计学特性的医疗质量指标，用数据

进行质量管理评价。通过单病种质控，对疾病诊疗进行过程质量控制

及终末质量控制，提高医疗诊治技术，评价医师诊疗行为是否符合规

范合理，进行持续改进。

二、适用范围：

本院所有开展单病种质量管理的科室需遵守本制度，参照本制度

要求严格规范单病种日常管理工作。

三、实施原则：

单病种开展应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理

的原则，并与科室功能任务相适应，需具备符合资质的专业技术人员、

相应的设备、设施和质量控制体系；各级医务人员要严格执行相关病

种的诊疗护理规范、常规，优化质控病种的诊断、治疗环节质量。

四、组