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食道损伤的诊断与治疗

附属医院胸心外科魏玉磊

食管损伤是一种由多种因素引起的食管破裂或穿孔为主要病变的疾病。

疾病特点：食管损伤或穿孔的发病率低、临床表现复杂或不典型或与其他疾病相似，很多临床医生对此缺乏经验。因此，误诊率高。

分外源性和自发性。

外源性：创伤性、异物、医源性损伤、食管腐蚀伤等。

自发性：呕吐、分娩、举重物等引起。

该病临床误诊率及病死率高。

如若不及时处理，常发展成纵隔炎、食管纵隔瘘、食管气管瘘。

总体死亡率高，可达30-40%。

常见食管损伤类型

外伤后食管损伤

食管异物损伤

医源性食管损伤

自发性食管破裂

食管腐蚀性损伤

创伤后

异物划伤食管穿孔

内镜下食管腐蚀伤

1度:粘膜充血水肿

2度：溃疡和渗出

3度：深层溃疡坏死和自发出血

腐蚀性食管炎：食管腔广泛狭窄，可见多发的龛影呈刺状。

自发性食管破裂

诊断

早期确诊本病是治疗成败和降低死亡率的关键。

食管损伤的诊断有赖于致伤的病史。

有胸部外伤史、误吞异物、行内窥镜检查或治疗、剧烈呕吐后，出现吞咽疼痛或梗阻感，呕血，颈根部、胸骨后或上腹部剧烈疼痛，发热，白细胞增多，颈部皮下气肿，即应考虑食管破裂。

如怀疑食管损伤

首选检查步骤：X线和食管造影。

X线：最简便易行，可见发现异物、纵隔影增宽、纵隔内有气体或气液平等。

食管造影：可明确损伤的部位、大小及累及范围、有无食管纵隔瘘或食管气管瘘。

造影剂：多用碘油造影，因钡剂过后缓慢，手术时不便清除且粘稠，对小的穿孔不易确诊。

食管造影有一定假阴性率，有时可达10%

皮下气肿、纵隔气肿、胸腔积液

CT：是明确食管旁组织表现的最佳方法。诊断敏感性达90%。①围绕食管的纵隔软组织内有气体。②在纵隔或在胸腔的脓腔紧靠食管。③充气的食管与一个临近纵隔或纵隔旁充液的腔相通。

食管(胃)镜：可对食管损伤作出精确定位和病变分级，尤其对胸部创伤、食管异物有重要诊断价值。

若遇到复杂性异物，食管镜仍可作为常规检查，但避免食管镜试取，防止医源性损伤。

鸡腿

猪骨

口服小剂量亚甲蓝：后胸腔引流或胸腔穿刺有蓝色胸液，有助于诊断。

胸腔穿刺：抽出有胃内容物或食物残渣胸腔积液，有助于临床诊断。

胸液生化检查：淀粉酶增高及PH值低于6.0，是一项简单诊断方法。

最重要的问题是临床医师必须考虑到食管破裂或穿孔的可能，才会采取适当的检查和治疗手段。

常见并发症

纵隔气肿、纵隔脓肿、气管食管瘘、脓气胸、假性动脉瘤或大动脉破裂出血等。

食管无浆膜，周围为疏松结缔组织，穿孔后细菌很容易进入纵隔及胸腔发生严重感染。

死亡率高达30%～40%。

治疗目的

①防止从破口进一步污染周围的组织

②清除已存在的感染，控制感染

③恢复食管的完整性和连续性

④恢复和维持营养

处理过程

①紧急处理：病情危重时迅速维持呼吸道通畅，有喉及会厌损伤及呼吸困难者立即气管切开。

②一般处理：禁食，给予输液、解痉止痛、镇静、大剂量广谱抗生素和营养支持。

③常规行X线、CT和食管造影。

④食管（胃）镜检查或取异物。

⑤超声、诊断性胸腔穿刺等有助于临床诊断。

⑥食管穿孔者常规胃肠减压（可在X线引导下进行），食管腐蚀伤者尽早针对性中和灌洗。

⑦早期建立预防性肠外营养。

⑧手术治疗：胸腔镜手术或开胸手术。

⑨纵隔或胸腔引流：适用于穿孔超过24h、纵隔或胸腔感染者。

治疗方法

根据损伤食管的情况（被损伤食管处组织是否正常）；原发疾病是外伤、是良性还是恶性；是否伴有穿孔远端梗阻；纵隔及胸腔及污染情况；食管损伤后到治疗的时间等选择不同的方法。

食管损伤后可用非手术治疗或手术治疗。

对于食管损伤很轻，临床上又不能肯定是否有全层食管穿的病人，可首先采用非手术的治疗方法。

一般治疗、保守治疗

禁食

胃肠减压

镇静止吐

抗感染：早期广谱有效抗生素，至少7～14d

抑酸、抑制消化液分泌

营养支持：静脉、造瘘

胸腔置管引流（闭式引流）

感染性休克、呼吸衰竭等并发症的治疗

保守治疗24h如果症状不见好转或有加重时则应考虑进一步手术治疗。

手术治疗

手术治疗的原则是清除所有坏死的组织，防止继续污染纵隔及胸膜腔。

首选食管修补术。原则上在24小时内均应手术修补；穿孔超过24小时者，若感染轻、全身情况好，亦应争取手术修补；不适于手术修补者，可行胸腔镜纵隔胸膜切开减压。

结语

虽然食管损伤发生率不高，但临床表现复杂，因此，临床医师能够考虑到食管破裂或穿孔的可能，尤为关键。

否则，误诊率和死亡率很高，临床遇到食管损伤患者，尽快明确诊断，尽早采取积极的综合治疗措施。

谢谢聆听！