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个人工伤私了协议
合同编号:__________
甲方(用人单位):__________
地址:__________
联系电话:__________
联系人:__________
乙方(受伤员工):__________
身份证号码:__________
住址:__________
联系电话:__________
鉴于甲方与乙方之间的劳动合同关系,乙方在工作过程中不幸发生工伤,双方本着平等、自愿、公平、诚信的原则,经友好协商,就乙方的工伤赔偿事宜达成如下协议:
一、赔偿金额
1.甲方一次性支付给乙方工伤赔偿金人民币(大写):__________元整(小写):__________元。
2.赔偿金包括但不限于乙方的医疗费用、误工费、护理费、交通费、营养费等一切直接损失。
二、赔偿条件
1.乙方应提供合法、有效的工伤认定证明及相关医疗资料,以证明乙方的工伤情况。
2.乙方同意在收到赔偿金后,不再就本次工伤向甲方提出任何形式的赔偿要求。
3.乙方同意在收到赔偿金后,不再就本次工伤向有关部门投诉或举报甲方。
三、赔偿金支付方式
1.甲方应在本协议签订之日起____个工作日内,将赔偿金一次性支付给乙方。
2.赔偿金支付方式为转账,账号信息为:__________。
四、其他约定
1.本协议一式两份,甲乙双方各执一份。
2.本协议自双方签字(或盖章)之日起生效,对甲乙双方具有法律约束力。
3.本协议签订后,如双方发生争议,应友好协商解决;协商不成的,可以向有管辖权的人民法院起诉。
甲方(用人单位):__________
乙方(受伤员工):__________
签订日期:__________
一、附件列表:
1.乙方身份证复印件
2.工伤认定证明复印件
3.医疗资料复印件
4.乙方银行账号信息
二、违约行为及认定:
1.甲方未按照本协议约定的时间、金额支付赔偿金,视为违约。
2.乙方在收到赔偿金后,再次就本次工伤向甲方提出赔偿要求,视为违约。
3.乙方在收到赔偿金后,再次就本次工伤向有关部门投诉或举报甲方,视为违约。
三、法律名词及解释:
1.工伤:在工作时间、工作地点因工作原因受到的伤害。
2.赔偿金:甲方一次性支付给乙方的工伤赔偿金额。
3.误工费:乙方因工伤导致的无法正常工作的损失。
4.护理费:乙方因工伤需要的护理服务所产生的费用。
5.交通费:乙方因治疗工伤产生的交通费用。
6.营养费:乙方因工伤导致的营养损失。
四、执行中遇到的问题及解决办法:
1.甲方未按时支付赔偿金:乙方可以与甲方沟通,要求按时支付;如沟通无果,可以向有管辖权的人民法院起诉。
2.乙方再次就工伤向甲方提出赔偿要求:甲方可以拒绝乙方的要求,并提醒乙方已签订的私了协议;如乙方坚持提出要求,可以向有管辖权的人民法院起诉。
3.乙方再次就工伤向有关部门投诉或举报甲方:甲方可以自行或委托律师向有关部门进行澄清,并提供本协议以证明双方已达成和解;如有关部门要求进一步调查,按照要求配合调查,并出具相关证明文件。
五、所有应用场景:
1.甲方为乙方的工伤承担赔偿责任。
2.乙方希望与甲方私下解决工伤赔偿问题。
3.甲方愿意一次性支付赔偿金,乙方接受该赔偿金额。
4.双方希望明确赔偿金支付时间、方式及违约行为认定。
5.双方希望通过签订协议,终止乙方就本次工伤提出的其他赔偿要求。
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