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先天性非溶血性黄疸的诊断与鉴别诊断2014-07-24

胆红素的代谢体内的胆红素主要来源于血红蛋白。血循环中衰老的红细胞经单核-巨噬细胞系统的破坏和分解，生成胆红素、铁和珠蛋白。正常人每日由红细胞破坏生成的血红蛋白约7.5g，生成胆红素4275umol（250mg），占胆红素的80-85%。另外171-513umol（10-30mg）的胆红素来源于骨髓幼稚红细胞的血红蛋白和肝内含有亚铁血红素的蛋白质（如过氧化氢酶、过氧化物酶及细胞色素氧化酶及肌红蛋白等）这些胆红素称旁路胆红素，约占总胆红素的15%-20%。

胆红素的代谢上述形成的胆红素称为游离胆红素或非结合胆红素，与血清清蛋白结合而输送，不溶于水，不能从肾小球滤出，故尿液中不出现非结合胆红素。非结合胆红素通过血循环运输至肝后，在血窦与清蛋白分离并经Disse间隙被肝细胞所摄取，在肝细胞内和Y、Z两种载体蛋白结合，并被运输至肝细胞光面内质网的微粒体部分，经葡萄糖醛酸转移酶的催化作用与葡萄糖醛酸结合，形成胆红素葡萄糖醛酸酯或称结合胆红素。结合胆红素为水溶性，可通过肾小球滤过从尿中排出。

胆红素的代谢结合胆红素从肝细胞经胆管而排入肠道后，由肠道细胞的脱氢作用还原为尿胆原，尿胆原的大部分氧化为尿胆素从粪便中排出称粪胆素；小部分在肠内被吸收，经肝门静脉回到肝内，其中大部分再转变为结合胆红素，又随胆汁排入肠内，形成所谓“胆红素的肝肠循环”。被吸收回肝的小部分尿胆原经体循环由肾排出体外，每日不超过6.8umol／L。

胆红素的代谢图

黄疸的分类黄疸的病因很多，分类方法越有很多种。发病机制分类：胆红素生成过多、肝细胞处理（摄取、结合）胆红素的能力下降、胆红素的肝胆排泄障碍。根据病变部位分类：肝前性黄疸、肝细胞性黄疸、肝后性黄疸。根据血清中增高的胆红素类型可分为：非结合型、结合型、混合型高胆红素血症

先天性非溶血性黄疸先天性非溶血性黄疸，即体质性黄疸，是一类由于遗产性缺陷致肝细胞对胆红素摄取、转运、结合或排泄障碍而引起的高胆红素血症的临床综合征，该综合征可分为两类，即非结合胆红素增高型（Gilbert综合征、Crigler-Najjar综合征）和结合胆红素增高型（Dubin-Johnson综合征、Rotor综合征）。

Gilbert综合征Gilbert综合征于1901年由法国学者Gilbert首次报道，以慢性、间歇性、轻度高非结合胆红素血症为特征，无明显溶血依据和其他肝脏疾病表现。本征在西方国家很常见，据称发病率在2%-19%。我国缺乏可信的统计资料，但从临床实践的情况看，本征在我国还属少见。

Gilbert综合征的发病机制遗传及基因背景亦未完全阐明。由于控制胆红素-尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基转移酶的基因缺陷，使得间接胆红素摄取和结合功能产生障碍，不能将间接胆红素运送到光面内质网而引起，常与遗传性球形红细胞增多症并存。有常染色体显性基因遗传（在亚洲人种常见）及常染色体隐性基因遗传（白种人中发生率约为30-40%，亚洲为约为3%）两个亚型。

Gilbert综合征的临床表现多在15-30岁起病，男女之比为4:1，也有成年起病者。起病隐匿，多无明显临床症状，而意外发现巩膜轻度黄染，呈柠檬色，或健康检查发现血胆红素轻度增高。剧烈运动、劳累、饥饿、创伤、手术、感染、酗酒、情绪波动、妊娠可能为诱因或是胆红素略有加重，呈现波动性特点，随年龄增加，黄疸可逐渐减退。少数患者可能有轻度乏力、纳差和肝区不适，其程度和黄疸程度无关，可能为焦虑等精神因素所致。除轻度黄疸外，无任何阳性体征。

Gilbert综合征的实验室检查血清胆红素多在34-85.5umol／L，以非结合胆红素为主，多＞60%-70%，尿胆红素阴性，红细胞脆性正常，网织红细胞计数正常，血清酶学检查正常、病毒性肝炎标志物检查阴性，肝脏影像学检查正常。肝穿刺活检下肝脏组织多无明显异常。

Gilbert综合征的诊断青少年发生的血清胆红素轻度升高以非结合型为主，且能排除其他特异性肝病或溶血性疾病所致者，即可诊断。诊断标准：①青少年发病，有家族病史，全身情况良好。②慢性反复发作性黄疸，疲劳、饮酒、感染或月经期可诱发黄疸加重。③血清非结合胆红素增高。肝功能实验、溴磺酞钠实验正常；肝脏组织活检大致正常。④饥饿实验阳性。⑤苯巴比妥钠实验阳性。⑥排除溶血性、肝细胞性及胆汁淤积性黄疸。

饥饿试验饥饿试验（低热卡试验）是诊断Gilbert综合征较有效的方法，阳性率和准确率在85%左右。具体方法：每日摄取400Kcal（约1600-1700kj）热量的碳水化合物2-3天，如复查血清非结合胆红素值如下可视为阳性：①较实验前增加1倍以上；②较试验前增加26umol／L以上。试验中应注意低血糖反应。

苯巴比妥钠实验：服用苯巴比妥钠（60mg／次，3次／日）1周，血清胆红素显著下降5