妊娠合并甲亢的细节处理.pptxVIP

;问题41：妊娠期甲状腺毒症的病因有哪些？

妊娠期甲状腺毒症患病率为1%，其中临床甲亢占0.4%，亚临床甲亢占0.6%。分析病因，Graves病占85%，包括妊娠前和新发Graves病；妊娠一过性甲状腺毒症(GTT)占10%；甲状腺高功能腺瘤、结节性甲状腺肿、甲状腺破坏以及外源性甲状腺激素过量应用等。;问题42：GTT如何诊断？

GTT发生在妊娠前半期，呈一过性，与hCG产生增多、过度刺激甲状腺激素产生有关。临床特点是妊娠8～10周发病，出现心悸、焦虑、多汗等高代谢症状。GTT比Graves病更易引起高甲状腺素血症，血清FT4和TT4升高，血清TSH降低或者检测不到，甲状腺自身抗体阴性。本病与妊娠剧吐相关，30%～60%妊娠剧吐者发生GTT。Tan等[96]报告39例短暂性甲亢合并妊娠剧吐，FT4妊娠8～9周升高至40pmol/L，妊娠14～15周恢复正常；TSH妊娠19周仍处于被抑制状态。GTT需要与Graves病甲亢鉴别，后者常伴有弥漫性甲状腺肿、眼征及TRAb、TPOAb阳性；T3升高较T4更明显。;问题42：GTT如何诊断？

推荐7-1：妊娠早期血清TSH妊娠期特异性参考范围下限(或0.1mU/L)，提示可能存在甲状腺毒症。应当详细询问病史、体格检查，进一步测定T4、T3、TRAb和TPOAb。禁忌131I摄取率和放射性核素扫描检查(推荐级别A)。

推荐7-2：血清TSH低于妊娠期特异性参考范围下限(或0.1mU/L)，FT4妊娠期特异性参考范围上限，排除甲亢后，可以诊断GTT(推荐级别A)。

;问题43：GTT如何处理？

GTT以对症治疗为主。妊娠剧吐需要控制呕吐，纠正脱水，维持水电解质平衡。不主张给予ATD治疗，一般在妊娠14～18周，血清甲状腺素水平可以恢复正常。当GTT与Graves病甲亢鉴别困难时，如果症状明显及FT4、游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)升高明显，可以短期使用ATD(如PTU)。否则可以观察，每1～2周复查甲状腺功能指标，GTT随hCG下降逐渐缓解。如需对症治疗，可短时小剂量使用β受体阻滞剂，需要密切随访。

推荐7-3：GTT与胎盘分泌高水平的hCG有关，治疗以支持疗法为主，纠正脱水和电解质紊乱。不主张给予ATD治疗。如病情需要，可以考虑应用β受体阻滞剂(推荐级别A)。;问题44：Graves病甲亢妇女孕前治疗方法如何选择？

Graves病甲亢孕龄妇女如计划???娠，建议最好在甲状腺功能正常且病情平稳的情况下，即在治疗方案不变的情况下，2次间隔至少一个月的甲状腺功能测定结果在正常参考范围内，提示病情平稳。ATD治疗、131I治疗和甲状腺手术各有利弊，应当与每一位计划妊娠的患者共同探讨治疗方案。

如果Graves病患者选择甲状腺手术切除或者131I治疗，要注意以下几点：(1)患者TRAb高滴度，计划在2年内妊娠者，应当选择甲状腺手术切除。因为应用131I治疗后，TRAb保持高滴度持续数月之久，可能影响胎儿；(2)131I治疗前48h，需要做妊娠试验，核实是否妊娠，以避免131I对胎儿的辐射作用；(3)甲状腺手术或者131I治疗后6个月再妊娠，目的是使甲状腺功能正常且稳定。;问题44：Graves病甲亢妇女孕前治疗方法如何选择？

如果Graves病患者选择ATD治疗，MMI和PTU对母亲和胎儿都有风险，建议计划妊娠前停用MMI，改换PTU。

推荐7-4：已患Graves病甲亢的妇女最好在甲状腺功能控制至正常并平稳后妊娠，以减少妊娠不良结局(推荐级别A)。

;问题45：妊娠期未控制的甲亢对妊娠妇女和胎儿有何不良影响？

妊娠期甲状腺功能状态与妊娠结局直接相关。甲亢控制不良与流产、妊娠期高血压、早产、低出生体重儿、胎儿宫内生长受限、死产(胎儿在分娩时死亡)、甲状腺危象及妊娠妇女充血性心力衰竭相关。有研究提示胎儿暴露于过多的母体甲状腺激素，可能会导致远期患癫痫和神经行为异常的疾病风险增加。一项对妊娠妇女FT4水平与后代智力和脑皮质容量的研究显示，FT4升高和降低均影响后代智力和脑皮质容量。

母体甲状腺激素水平高，能够通过胎盘进入胎儿体内，进而抑制胎儿垂体TSH，导致胎儿甲亢、新生儿生后一过性中枢性甲减。。

;问题46：控制妊娠期甲亢如何选择药物？

常用的ATD有2种：MMI和PTU。MMI致胎儿发育畸形已有报告，主要是皮肤发育不全和甲巯咪唑相关的胚胎病，包括鼻后孔闭锁、食道闭锁、颜面畸形等。妊娠6～10周是ATD导致出生缺陷的危险窗口期，MMI和PTU均有影响，PTU相关畸形发生率与MMI相当，只是程度较轻。所以在妊娠前和妊娠早期优先选择PTU。美国食品药品管理局(FDA)报告，PTU可能引起肝脏损害，甚至导致急性肝脏衰竭，建议