深静脉的并发症及预防处理(李胜男).ppt

深静脉穿刺

常见并发症的处理与预防李胜男

穿刺部位锁骨下静脉颈内静脉股静脉

并发症血肿气胸、血气胸空气栓塞导管阻塞导管感染导管折断心律失常心包填塞胸、腹腔积液静脉血栓形成

血肿发生的原因在同一穿刺点反复穿刺使血管壁形成多个针孔造成皮下渗血穿刺时用力过大，针头穿破血管，导致血液外漏，造成血肿，尤其是老年人脆性大、弹性差的血管过度消瘦或年老患者血管壁薄弱，导致管周血液漏出，而导管皮肤入口处又被封闭，致血液潴留皮下对凝血功能障碍或使用抗凝剂的患者，拔管时未延长按压时间误穿动脉而未确切止血

临床表现一般血肿不会很大，也不容易引起大出血，只是穿刺局部隆起，如血肿较表浅则皮肤可呈青紫色

预防及处理充分了解其解剖特点和解剖关系，对于新操作者应加强训练，防止盲目乱穿刺出现血肿穿刺针进入血管后，需确认所进入的血管为静脉，方可插入扩张器，否则，如误入动脉，又使用扩张器，则更易引起出血严格掌握穿刺的适应症，凝血功能异常的患者禁作此项操作。使用抗凝剂的患者拔管时局部加压按压，时间3~5分钟。禁在原穿刺点反复穿刺；局部隆起疑有血肿立即停止穿刺、拔针，局部加压止血。操作前协助患者取平卧位，头转向对侧，肩背部垫枕抬高，以便于定位和操作穿刺成功后如导引钢丝放置不顺利，可慢慢旋转穿刺针，使针的斜面朝向心脏方向，针稍稍退出再置入导丝或稍前进再置入，切勿硬性插入，防止血管损伤形成血肿已形成血肿者，根据血肿范围大小采取相应的措施。小的血肿无需特殊处理；大的血肿早期可用冷敷促进血液凝固，48小时后再用热敷促进淤血吸收穿刺点常规放纱布（贴膜下）压迫24小时（如穿刺反复多者适当砂袋压迫）

预防及处理穿刺之前对穿刺包的密封度、有效期进行仔细检查。严格对穿刺部位周围皮肤进行消毒，严格执行无菌操作，及时更换穿刺部位的敷料，定时更换输液接头及输液管病情允许的情况下留置时间越短越好，若病情需要，最长留置7~10天拔管对于抵抗力低下的患者，可给予丙种球蛋白、氨基酸等营养药液，以提高机体抵抗力置管的患者出现高热，如果找不到解释高热的其他原因，应及时拔除中心静脉导管，管尖端剪下常规送培养及药物敏感试验根据血培养明确感染的细菌及敏感的药物后常规全身应用抗菌药物

气胸、血气胸发生的原因锁骨下静脉穿刺时进针的角度和针尖的方向不当误伤肺组织所致。如用锁骨下路进针时，针干与皮肤角度太大使针尖离开锁骨下缘，很易刺破胸膜和肺行颈内静脉穿刺时，未避开颈总动脉而针尖指向过于偏外，往往会刺破胸膜顶和肺尖对意思不清的患者和躁动的患者进行穿刺时，患者躁动不安，穿刺针刺破胸膜或肺，使气体和血液流到胸膜腔内，形成血气胸肺气肿和使用呼吸机正压通气者，肺尖位置上移，即使在正常穿刺部位正确穿刺，有时也可伤及肺脏

临床表现气胸主要表现：伤侧肺部分萎陷，萎陷在30%以下者，多无明显症状。超过30%可出现胸闷、气急、干咳；大量积气时可发生呼吸困难；气管向健侧移位，呼吸运动和语颤减弱，叩诊呈过度回响或鼓音伴血胸时，少量出血多无明显症状；中等量以上的血胸（出血量超过500~1000ml）可变现为失血性休克及呼吸循环功能紊乱的症状，如面色苍白、口渴、血压下降、脉搏细速、呼吸急促、发绀、贫血等

预防及处理穿刺定位要准确，对躁动不安的患者暂停穿刺，操作前使用镇静剂，待患者安静后方可实行穿刺完应密切观察病人呼吸及胸部情况，必要时拍胸片确定有无气胸若为闭合性气胸：气体量小可在2~3周内自行吸收；气体量较多时可每日或隔日行胸腔穿刺排气一次，每次抽气量不超过1升，直至肺大部分复张，余下的气体可自行吸收若为张力性气胸：可安装胸腔闭式引流装置将气体持续引出若为交通性气胸：气胸量小且无明显呼吸困难者，可卧床休息并限制活动或安装胸腔闭式引流瓶；如果呼吸困难明显者可使用负压吸引患者由于气胸的存在往往会出现血氧饱和度下降，所以要给患者吸氧，必要时行机械通气。但需注意，气胸患者行机械通气必须常规进行闭式胸腔引流血气胸在肺复张后出血多能自行缓解，若继续出血不止，除抽气排液和适当的输血外，应考虑开胸结扎出血的血管同时使用抗生素防治感染

空气栓塞发生原因

临床表现轻重程度与进入气体的量和速度有关；轻者无症状：进入其体量大者感到胸部异常不适，随即发生呼吸困难和严重紫绀，听诊心前区，可闻及响亮的、持续的“水泡声”

预防及处理操作前摆好患者体位，颈静脉穿刺时头部后仰20度，在呼气状态时插管医护人员加强工作责任心，操作前认真检查留置导管、输液管的质量；勤巡视病房，密切观察导管固定是否牢固，有无脱出等；及时更换液体，防止滴空；接输液管或静脉推注前排尽空气；加压输液输血时应有专人看守；管道的连接处要连接紧密；尽量避免开放式输液进入少量空气可自行吸收，大量气体进入后立即置患者于左侧头低足高位，（气泡则会浮向右心室的尖部，避开肺动脉入口，随着心脏压缩，将空气混成泡沫，分次少量进入