医院感染管理制度 (2)文档.doc

第二篇医院感染管理制度

一、为认真贯彻《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》、《消毒技术规范》、《医院隔离技术规范》以及广东省医院感染管理的有关规定，医院成立医院感染管理委员会，全面领导医院感染管理工作。

二、建立医院感染管理委员会、医院感染管理科、医院感染管理小组三级监控组织。医院感染管理委员会由医院感染管理科、医教科、门诊部、护理部、临床相应科室、检验科、药剂科、消毒供应室、手术室、预防保健科、总务科等科室主要负责人、抗感染药物临床应用专家等组成。设立医院感染管理科和专职人员负责医院感染的全面管理工作；临床各科室成立医院感染控制小组，负责科室的医院感染控制的各项工作，定期组织小组成员对科内医院感染相关工作进行分析、评价、总结，并提出有效的相应措施。

三、建立医院感染管理委员会会议制度，一般情况每半年召开一次，研究协调和解决医院感染管理方面的重大事项，遇有紧急问题随时召开会议。

四、医院感染管理委员会负责根据国家和本地卫生行政部门有关医院感染管理的法规、标准，制定本院及各科室控制医院感染规章制度和工作规范，严格执行有关操作规范，有效预防和控制医院感染，防止传染病病原体、耐药菌及其他病原微生物的传播，由医院感染管理科负责组织实施、监督和评价。

五、加强医院感染发病情况的监测工作，制定医院感染的监测制度，科室出现医院感染散发病例时，经治医师应及时向本科室医院感染控制小组负责人报告，于24小时内填写《医院感染病例登记表》，医院感染管理科每月统计；定期对医院感染发病率、呼吸机相关肺炎感染、留置导尿管所致的尿路感染、血管导管所致血行感染和手术部位感染进行检测。定期对医院感染病例漏报率进行调查。出现医院感染流行走势或爆发时，应按有关规定上报和处理，根据需要进行调查处理并提出相应的措施，及时控制医院感染的流行和暴发流行。

六、健全医院抗感染药物应用的管理制度，药剂科定期向临床医生提供抗感染药物的信息，制定抗菌药物合理应用判断标准，临床医生应提高用药前相关标本的送检率，根据细菌培养和药敏实验结果，严格掌握适应症，合理选用药物。检验科每季度统计医院内主要致病菌、耐药菌及其药敏试验结果。定期公布医院感染监测情况和细菌耐药情况，为临床提供医院感染控制的相关信息。

七、由医务科和护理部协助，负责组织医护人员预防、控制医院感染知识的培训工作，监督、指导医护人员严格执行无菌技术操作规程、抗感染药物合理运用、消毒、灭菌与隔离、一次性使用医疗用品等管理制度，落实医院感染管理的各项措施，科室感控小组成员督促医护人员和工勤人员的无菌操作和消毒隔离工作。

八、建立医院感染管理质量体系，由医院感染管理科负责组织科室感染控制小组人员定期进行质量检查，感染管理科负责总结反馈。

九、临床科室负责本科室的环境卫生学、消毒灭菌结果、消毒剂使用和紫外线使用的监测工作，医院感染管理科负责监督全院各科室的环境卫生学、消毒效果和消毒剂使用的监督管理工作并进行定期抽查。

十、总务设备科、药剂科负责消毒药械的审核和查证工作，负责一次性无菌医疗物品按要求存放、建册，使用不同批号的一次性无菌医疗用品必须通过相关部门检测合格后方能使用，并须将检测资料保存。医院感染科负责定期检查监督。

十一、一次性无菌医疗用品必须一次性使用，用后按医疗废物分类包装统一由废物收集人员运送到医院规定的地方存放，每天由广东省生活环境无害化处理中心统一运送焚烧。禁止重复使用和回流市场。

十二、总务科负责监控医院废弃物的收集、运送及无害化处理工作。定期检查、监督，保证其工作符合规范要求，负责监控污水的处理、排放工作，污水排放标准按国家要求。

十三、每年由医院感染管理科负责组织医院感染管理知识的培训工作。对新上岗人员、进修生、实习生进行医院感染知识培训，时间不少于3学时，管理专职人员每年不少于15学时，其他管理与医务人员每年不少于6学时。

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