重症监护护理质量标准.doc

重症监护护理质量标准

一、重症监护一般护理

工作目的。

完毕生命体征监测及患者生活基础护理。

工作规范要点。

严密监测生命体征，定期测量中心静脉压、意识、瞳孔等，发现病情变化，及时告知医师。疼痛患者见疼痛护理。

保持静脉通路通畅，24h输液维持者每日更换输液器。长期输液者，应防止静脉炎发生。

使用微泵输入血管活性药物时，应严密观测并记录生命体征，特别血压的变化，及时告知医师并遵医嘱调整输液的速度和药物浓度。

定期根据医嘱监测血糖、尿糖、尿比重等，有异常及时告知医师

气管切开、气管插管患者，严格呼吸道管理，及时吸痰，保持呼道通畅。

按常规贯彻各项护理措施，保证各种导管通畅、固定、无菌、标记清楚，具体记录引流量及色泽等情况。

病情允许时，给予半卧位或遵医嘱。保持患者的舒适和功能体位；根据病情定期翻身、拍背（一般Q2h），鼓励清醒患者深呼吸、咳痰，对患者进行四肢被动活动和功能锻炼。

对行胃肠外营养者，应严格无菌操作，并作好相应的观测护理。

遵医嘱使用约束带患者见约束护理。

有专科特殊治疗和护理的患者，按各专科护理常规规定。

做好基础护理和生活护理。

保持床单位整洁，一旦污染，及时更换。

若病情许可，每日床上沐浴或擦身1次，涉及洗脚及会阴护理。

口腔护理每日2～3次，洗脸和头发护理每日2次。

协助进食、服药。

准时认真书写危重护理记录单，对的记录出入量，各种化验数据和用药情况，准确反映病情的动态变化、所采用的护理措施及效果评价。

了解影响患者心理的各种因素，给予心理，进行健康教育。

结果标准。

患者安全。

护士积极配合医生进行有效的治疗，患者生命体征平稳。

基础护理贯彻到位。

护理操作规范、准确。

患者/家属可以知晓护士告知的事项，对护理服务满意。

二、多发伤

工作目的。

完毕各脏器功能监测，保证患者安全。

工作规范要点。

【病情观测】

呼吸系统监护呼吸变化：应观测呼吸节律、频率、方式及困难限度，以及其与体位、病情的关系。

神志变化：患者出现神志改变，如烦躁不安、嗜睡等，提醒存在缺氧和二氧化碳潴留。

肤色变化：缺氧可使肤色暗淡、发绀。

循环系统监护

意识：颅内轻度缺血缺氧时，患者可出现烦躁不安、胡言乱语；随着病情加重：脑灌注不良，可出现表情淡漠、反映迟钝、意识模糊甚至昏迷。

皮肤色泽：皮肤色泽可反映外周循环状况。微循环灌注局限性时患者口唇、甲床发绀，皮肤色泽暗淡。皮肤干燥、皱褶提醒脱水，而表面张力高、发亮则提醒水肿。

体温：体表温度和中心温度相差较大时，一般认为是微循环灌注局限性的表现。体表温度监测的部位是体表皮肤，中心温度监测部位是直肠，也可通过漂浮导管在血中直接测得。

尿量：排除肾性或者肾后性因素后，尿量30ml/h表达组织灌注局限性。

脉搏：了解脉搏的力度、频度可大体判断循环功能的状况。

肾功能监护：

尿量的监测：应每15～30min监测并记录1次。假如心率快，脉搏细速，无创血压为10.64/6.65kPa(80/50mmHg)，且脉压小于3.99kPa(30mmHg)并有进行下降的趋势，则应每5～10min测量1次，同时告知医师解决。尿量是估计肾流量和肾排泄功能的有效指标。24h尿量少于400ml称为少尿，少于100ml称为无尿。

尿比重和尿渗透压：它们反映肾小管对水和钠的重吸取能力。尿渗透压正常值为600～800mmol/L，当肾功能衰竭时，尿渗透压大于正常。

内生肌酐清除率：它可用于判断肾小球滤过功能。

生化检查：重要是血尿素氮和肌酐，用以监测肾小球的滤过功能。血尿素氮正常值为3.213～7.14mmol/L，血肌酐的正常值为88.4～176.8μmol/L。

中枢神经系统监护

观测意识的方法是呼喊患者、询问问题，了解患者回答问题是否对的。如呼之有反映但反映迟钝，为轻度意识障碍；呼之不应或唤醒又睡，则为较重的意识障碍。患者由昏迷转为清醒，由烦躁转为安静，表达病情好转；相反，患者由意识模糊转而入睡，或一度烦躁不安后忽然转入昏迷，表达意识障碍限度逐渐加重，病情恶化。

观测瞳孔大小（正常成人瞳孔成圆形，直径2～5mm）、双侧瞳孔是否等大对称、对光反映是否灵敏。一侧瞳孔散大伴对光反映消失和意识障碍，提醒也许发生脑疝；双侧瞳孔大小多变、不等圆、对光反映差，提醒有脑干损伤；双侧瞳孔散大、对光反射障碍，多为生命末期症状。

部分指标的监测。

监测中心静脉压：中心静脉压监测是休克时的重要检测项目，正常值为6～12cmH2O，中心静脉压低提醒也许血容量局限性、血管扩张或血管收缩扩张功能失常，中心静脉压高则提醒输液量过多或过快、右心衰竭、血管收缩、心包填塞、急性或慢性肺动脉高血压。

漂浮导管血流动力学监测。导管途径为右颈内静脉→上腔静脉→右心房→喉心室→肺动脉分支，可以监测肺动脉楔压，能较准确地反映左房的变化。肺动脉楔压正常值为