《内科-腹部损伤》医学课件.ppt

第2节常见内脏损伤的特征及处理肝破裂的处理肝破裂累及肝静脉主干或肝后段下腔静脉破裂的处理控制出血纱布填塞法肝切除术肝动脉结扎手术治疗缝合第2节常见内脏损伤的特征及处理肝破裂的处理开腹后发现肝脏破裂并有凶猛出血时，可用纱布压迫创面暂时止血，同时用手指或橡皮管阻断肝十二指肠韧带以控制出血（pringle手法），以利探查和处理。常温下每次阻断肝血流的时间不宜超过30分钟，若需控制更长时间，应分次进行。1.控制出血第2节常见内脏损伤的特征及处理探明肝破裂伤情之后，应进行清创。具体方法是清除裂口内的血块、异物以及离断粉碎或失去活力的肝组织。清创后应对出血点和断裂的胆管逐一结扎。对于裂口不深、出血不多、创缘比较整齐的病例，在清创后可将裂口直接予以缝合。如在缝合前将大网膜、明胶海绵或氧化纤维填入裂口，可提高止血效果并加强缝合线的稳固性。肝损伤如属被膜下破裂，小的血肿可不处理，张力高的大血肿应切开被膜，进行清创，彻底止血和结扎断裂的胆管。2.缝合第2节常见内脏损伤的特征及处理如果裂口内有不易控制的动脉性出血，且pringle手法能控制出血者，可考虑行肝动脉结扎。3.肝动脉结扎有大块肝组织破损，特别是粉碎性肝破裂，可施行肝切除术，原则上采取清创式肝切除，即充分考虑肝脏解剖特点，彻底切除失活组织，结扎损伤血管和胆管，尽量保留正常肝组织。4.肝切除术第2节常见内脏损伤的特征及处理对于裂口较深或肝组织已有大块缺损而止血不满意、又无条件进行较大手术的病人，有时可在用大网膜、明胶海绵、氧化纤维或止血粉填入裂口之后，用长而宽的纱条按顺序填入裂口以达到压迫止血的目的。5.纱布填塞法此法有并发感染或在抽出纱条的最后部分时引起再次出血的可能，故非至不得已，应避免采用。手术后第3～5日起，每日抽出纱条一段，7～10日取完。纱条尾端自腹壁切口或另作腹壁戳孔引出作为引流。第2节常见内脏损伤的特征及处理出血多较汹涌，且有并发空气栓塞的可能，死亡率高达80％。阻断肝门后出血不减和搬动肝脏出血加剧时，应想到本诊断。通常需将切口延至胸部以改善显露，用纱垫在肝顶部向后填塞加压以减少出血，切不可翻动肝脏试图显露出血部位进行止血。多数需实行全肝血流阻断（包括腹主动脉、肝门和肝上下端的下腔静脉）后，直视下缝补静脉破裂口。6.肝破裂累及肝静脉主干或肝后段下腔静脉破裂的处理第2节常见内脏损伤的特征及处理三、胰腺损伤(pancreaticinjury)胰腺损伤约占腹部损伤的1％～2％，但其位置深而隐蔽，早期不易发现。诊断要点：1.胰腺闭合性损伤常系上腹部强力挤压所致。如暴力直接作用于脊柱时，损伤常在胰的颈、体部；如暴力作用于脊柱左侧，多损伤胰尾；如暴力偏向脊柱右侧，则常损伤胰头。2.胰腺破损或断裂后，胰液可积聚于网膜囊内而表现为上腹明显压痛和肌紧张，还可因膈肌受刺激而出现肩部疼痛。外渗的胰液经网膜孔或破裂的小网膜进入腹腔后，可出现弥漫性腹膜炎。部分病例渗液被局限在网膜囊内未及时处理，日久即形成一具有纤维壁的胰腺假性囊肿。第2节常见内脏损伤的特征及处理诊断要点：3.胰腺损伤所引起的内出血量一般不大，可有腹膜炎体征。血淀粉酶可升高，但血清淀粉酶和腹腔液淀粉酶升高并非胰腺创伤所特有。重要的是，凡上腹部创伤都应考虑到胰腺损伤的可能。B超可发现胰腺回声不均和周围积血、积液。CT能显示胰腺轮廓是否整齐及周围有无积血积液。4.胰腺严重挫裂伤或断裂者，手术时较易确诊；但损伤范围不大者可能漏诊。凡在手术探查时发现胰腺附近有血肿者，应将血肿切开，检查出血来源。此外，胰腺损伤可能合并邻近大血管损伤，不能因发现血管损伤而忽视对胰腺的探查。胰腺损伤的处理1.手术的目的是止血、清创、控制胰腺外分泌及处理合并伤。2.被膜完整的胰腺挫伤，仅作局部引流便可。3.胰体部分破裂而主胰管未断者，可用丝线作褥式缝合修补。4.胰颈、体、尾部的严重挫裂伤或横断伤，宜作胰腺近端缝合、远端切除术。5.胰腺头部严重挫裂或断裂，为了保全胰腺功能，此时宜做主胰管吻合术，或结扎近端主胰管、缝闭近端腺体并行远端与空肠Roux-en-Y吻合术。胰腺损伤的处理6.胰头损伤合并十二指肠破裂者，伤情最重。若胰头部胆总管断裂而胰管完好，可缝闭胆总管断裂的两端，修补十二指肠及胰腺裂口，另作胆总管空肠Roux-en-Y吻合。若胆总管与胰管同时断裂但胰腺后壁完整，可以空肠Roux-en-Y襻覆盖其上与胰腺和十二指肠裂口吻合。只有在胰头严重毁损